老年2型糖尿病患者焦虑情况调查问卷

老年2型糖尿病患者的焦虑情况调查问卷

尊敬的参与者:

您好!我们正在进行一项关于老年2型糖尿病患者心理状态的调查研究,旨在了解您在疾病管理过程中的情绪感受,尤其是焦虑情绪的表现与影响因素。您的真实回答将帮助更好地关注您的身心健康,并为未来提供更具针对性的支持服务提供参考。

请您根据最近一个月的实际情况,选择最符合您感受的选项。本问卷采用匿名方式,所有信息仅用于统计分析,我们将严格保密,不会泄露任何个人隐私。您的参与完全自愿,感谢您抽出宝贵时间贡献这份重要信息。

填写提示:

1. 请仔细阅读每一道题目,选择与您情况最接近的答案;

2. 答案无对错之分,请按真实感受填写;

3. 如有疑问可随时向工作人员咨询。

再次感谢您的支持与参与。祝您健康愉快。

一、一般资料调查
1.性别:
2.年龄:
3. 3.身高:____cm 体重:____kg
4.医疗支付方式:
5.文化程度:
6.高血压家族史:
7.糖尿病家族史:
8.高血压:
9.生活状况:
10.吸烟:
11.饮酒
12. 12.血糖控制情况:
空腹血糖:_________mmol/L   
餐后2小时血糖:_________mmol/L

糖化血红蛋白:
13.糖尿病微血管病变
二、焦虑自评量表
此量表一共包括20题,请根据您最近一周的真实感受作答,无需过多斟酌,第一反应往往最准确。答案无对错之分。
  • 没有或很少时间
  • 少部分时间
  • 相当多时间
  • 绝大部分或全部时间
1.我觉得比平时更容易紧张和着急
2.我无缘无故地感到害怕
3.我容易心里烦乱或觉得惊恐
4.我觉得我可能将要发疯
5.我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸
6.我手脚发抖打颤
7.我因为头痛、颈痛和背痛苦恼
8.我感觉容易衰弱和疲乏
9.我觉得心平气和,并且容易安静坐着
10.我觉得心跳得快
11.我因为一阵阵头晕而苦恼
12.我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的
13.我呼吸都感到很容易
14.我手脚麻木和刺痛
15.我因胃痛和消化不良而苦恼
16.我常常要小便
17.我的手脚常常是干燥温暖的
18.我脸红发热
19.我容易入睡并且一夜睡得很好
20.我做恶梦
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