纵向调查问卷

尊敬的先生/女士：您好！感谢您参与本次调查。本问卷旨在收集接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的相关资料，以期为临床诊疗质量提升及个体化健康管理提供科学依据。您的回答将作为重要数据，为改善心血管疾病患者的医疗照护贡献力量。
手机号码后四位（作为ID编号）
1.性别
2.年龄（岁）
3.文化程度
4.经济情况（月收入）
5.工作状况
6.家庭居住地
7.婚姻状况
8.医保类型
9.是否吸烟
10.是否饮酒
11.有无冠心病家族史
12.支架数量
13.服药种类
14.合并症数目
疾病感知：
1.您的疾病对您的生活影响有多大?
2.您认为您的疾病将持续多长时间？
3.您感觉您在多大程度上能够控制住您的疾病？
4.您认为您接受的治疗（药物等）能在多大程度上对疾病有所帮助？
5.您经受疾病引起的症状的程度有多大？
6.您有多关切您的疾病？
7.您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？
8.疾病在多大程度上影响您的情绪？（比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁）
自我调节疲劳
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 勉强同意
  • 同意
  • 非常同意
1我感到精力充沛
2我能很轻松的设定目标
3我很难执行我的运动计划
4我有过要破坏某样东西的冲动
5作出决定对我来说不是问题
6我总是想一些令人不快的事情
7我很容易沮丧
8我试图回避讨论或思考令我困扰的事情
9我能很好地处理压力
10我总是无法控制自己发脾气
11与朋友们保持联系对我来说很容易
12我很容易哭泣
13记住某事对我来说很困难
14坚持健康的饮食对我来说很容易
15我总是喜怒无常
16我有过殴打或伤害别人的冲动
睡眠质量：
1.过去1个月您通常上床睡觉的时间是

2.近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟。

3.近1个月，您的睡眠效率大概多少？（睡眠时间/床上时间）

4.近1个月，每夜通常实际睡眠（ ）小时(不等于卧床时间)。

5.近1个月 ，因下列情况影响睡眠而烦恼

  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥ 3次/周
a.入睡困难(30分钟内不能入睡)
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做恶梦
i.疼痛不适
j.其它影响睡眠的事情

6.近1个月，总的来说您认为自己睡眠质量

7.近1个月，用药物催眠的情况
8.近1个月，您常感到困倦吗

9.近1个月，您做事情的精力不足吗

更多问卷 复制此问卷