老年住院患者焦虑抑郁现状及影响因素调查问卷

欢迎参加本次调查。本问卷旨在了解住院老人的焦虑抑郁现状及其影响因素，包括一般情况、身体功能及心理状态。您的真实回答将帮助我们更好地为您提供医疗服务。请根据您的实际情况作答，所有信息保密。
1. 你的性别
2. 你的年龄
3. 你的文化程度
4. 你的婚姻状况
5. 你的财务状况
6. 你的居住情况
7. 你的视力情况（佩戴眼镜后）
8. 你的听力情况（佩戴助听设备后）
9. 你的吸烟状况
10. 你的饮酒频率
11. 你是否参加体育锻炼
12. 你是否患有2种及以上的慢性病
13. FRAIL量表
  • 是
  • 否
在过去一个月里，您会经常感到全身没力吗？
在不用任何辅助工具以及其他人帮助的情况下，中途不休息爬上一层楼有困难吗？
在不用任何辅助工具以及其他人帮助的情况下，走完100米感到困难吗？
您患有5种以上的疾病吗？
您最近一年内或更短时间内体重下降≥5%吗？
14. 老年抑郁量表(GDS-15)
  • 是
  • 否
你对生活基本上满意吗？
你是否放弃了许多活动和兴趣爱好？
你是否觉得生活空虚？
你是否常感到厌倦？
你是否大部分时间感觉精神好？
你是否害怕会有不幸的事落到你头上？
你是否大部分时间感到快乐？
你是否经常感到无助(无援、无依靠)？
你是否愿意待在家里而不愿去做些新鲜事？
你是否觉得记忆力比大多数人差？
你是否认为现在活着很开心？
你是否觉得像现在这样活着毫无意义？
你是否觉得你的处境毫无希望？
你是否觉得大多数人处境比你好？
你集中精力有困难吗？
15. 焦虑自评量表(SAS)
  • 偶/无
  • 有时
  • 经常
  • 持续
我总是觉得容易紧张和着急。
我无故觉得害怕。
我老是心里烦乱或觉得惊恐。
我觉得我可能将要发疯。
我认为一切都很好，不会发生什么不幸。
我手脚经常发抖打颤。
我因为头痛，头颈痛和背痛而苦恼。
我容易衰弱和疲乏。
我觉得心平气和，并且极易安静坐着。
我觉得心跳得快。
我因为一阵阵头晕而苦恼。
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的。
我吸气呼气都感到很容易。
我的手脚麻木和刺痛。
我因为胃痛和消化不良而苦恼。
我常常要小便。
我的手脚常常是干燥温暖的。
我脸红发热。
我容易入睡并且一夜睡得很好。
我做噩梦
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