慢性肾脏病血液透析患者液体摄入量达标现状及影响因素研究

1. 您的年龄
2. 您的性别
3. 您的文化程度
4. 您的婚姻状况
5. 您家庭的人均月收入约为
6. 您的医疗费用主要支付方式为
7. 您是否有饮用茶类或者酒类的习惯
8. 您所患慢性肾脏病的主要病因是
9. 自确诊慢性肾脏病至今，您的病程约为
10. 您目前共患有几种其他慢性并发症（如高血压、心衰、贫血等）
11. 您接受维持性血透治疗的时间
12. 您的透析频率
13. 您目前24小时尿量约为
14. 您是否有规律记录每日饮水量的习惯
15. 您觉得医护人员对您进行液体管理（限水）方面的指导是否充分
16. 透析患者的干体质量(kg)
17.  透析患者近期的透析间期体质量增加值（IDWG）(kg)
18. 请选择最能描绘出您口渴感觉的数字
不口渴(0)
非常口渴(100)
19. 中文版简易疾病感知问卷（BIPQ）
①这个病对您日常生活的影响大吗?(0-10分从毫无影响到严重影响我的生活)
0
10
②您觉得这个病会持续多久?(0-10分从很短时间到永远)
0
10
③您觉得自己能控制好这个病吗?(0-10分从绝对不能控制到极大的控制力)
0
10
④您觉得现在的治疗(比如透析、吃药)对您有帮助吗?(0-10分从毫无帮助到极其有帮助)
0
10
⑤您平时感觉身体不舒服的时候多吗?(0-10分从毫无症状到许多严重的症状)
0
10
⑥您会经常担心您的这个病吗?(0-10分从毫无关切到极其关切)
0
10
⑦您觉得您了解自己的这个病吗?(0-10分从毫无了解到很清楚的了解)
0
10
⑧这个病会让您心情不好(比如生气、害怕、难过)吗?(0-10分从毫无情绪上的影响到情绪上极其受影响)
0
10
20. 您觉得您得这个病，最主要的病因是什么？
21. HD患者液体摄入自我效能分量表
  • 完全没信心
  • 有点没信心
  • 不确定
  • 比较有信心
  • 非常有信心
和家人一起吃饭时，我能控制住不多喝汤、喝水。
知道自己为什么要少喝水之后。
总的来说，您对自己控制喝水有信心吗？
出门在饭店吃饭时，我能控制好喝水量。
心情不好、心烦的时候，我能忍住不多喝水。
感觉压力大、紧张的时候，我能控制住不喝水。
当我控制喝水感到困难时，我能找到家人或朋友来帮助我、提醒我。
看到水、饮料就放在我面前时，我能忍得住不喝。
即使有时候嘴里很干、很想喝水，我也能想办法忍过去。
家里来客人、比较热闹时，我也能记得并做到控制喝水。
我会主动想办法制定饮水的计划来帮助自己控制喝水。（比如用有刻度的杯子、把一天的水分装好）
22. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友
23. 近一年来您和谁住一起
24. 您与邻居的关系
25. 您与同事的关系
26. 您的家人对您的照顾怎么样
  • 不照顾
  • 照顾一点
  • 照顾得很好
  • 全力照顾
配偶（老伴）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
27. 过去，在您遇到急难情况下，曾经得到物质帮助（经济支持等）的帮助来源有哪些
28. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到精神支持（安慰和关心等）的来源有哪些
29. 您有烦恼时，会跟别人说吗
30. 您遇到烦恼时的求助方式
31. 对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您的参与情况
32. 您每天的尿量平均是多少ml
33. 您的每日目标液体摄入量 =  (您的尿量) + 500 ml = ______ ml
34. 喝水记录表(非透析日)
35. 喝水记录表(透析日)
36. 喝水记录表
37. 三日平均日摄入量：（总ml ÷ 3） = ______ ml
38. 依从性判定：平均摄入量  ml ≤ 目标量 ml 
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