七年级七班第一学期学生在家表现及心理健康大家访
1. 您与孩子的关系
父母
祖父母/外祖父母
其他监护人
2. 孩子姓名
3. 孩子平均每天的居家学习时间（不包括学校网课）
1小时以内
1-2小时
2-3小时
3-4小时
4小时以上
4. 孩子在家完成作业的情况
按时独立完成
需要家长督促提醒
作业拖拉，经常熬夜完成
作业质量较高
作业质量一般
存在抄袭现象
5. 孩子在家的生活习惯表现
优秀
良好
一般
有待改进
作息规律（按时起床、睡觉）
个人卫生习惯（勤洗手、整理房间等）
主动承担力所能及的家务
合理安排使用电子产品时间
6. 孩子在家与家人沟通的频率
每天多次深入交流
每天简单交流
每周几次交流
很少交流
几乎不交流
7. 孩子在家情绪表现较为常见的有（可多选）
开朗乐观
平静温和
焦虑不安
易怒烦躁
低落沮丧
兴奋好动
沉默寡言
8. 当孩子遇到学习或生活上的困难时，通常会
主动向家人求助
自己默默解决
逃避问题
向同学或朋友求助
向老师求助
9. 您对孩子在家以下方面表现的满意度
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
学习自主性
时间管理能力
情绪调控能力
与家人互动情况
生活自理能力
10. 您认为孩子在家可能面临的主要压力来源有（可多选）
学业压力
人际关系（同学、朋友）
家庭氛围
自我要求过高
未来规划迷茫
其他
11. 您是否关注孩子的心理健康状况
非常关注，经常主动沟通
比较关注，孩子有问题会关注
一般，偶尔关注
不太关注
不关注
12. 您认为孩子在居家表现方面有哪些突出的优点？
13. 您认为孩子在居家表现及心理健康方面存在哪些需要改进的地方，或您希望学校提供哪些帮助？
14. 您的姓名
15. 您的联系方式
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