Kupperman评估表
1. 姓名：
2. 出生日期：
3. 潮热及出汗
无（0）
＜3次/日（4分）
3-9次/日（8分）
＞10次/日（12）
4. 感觉异常
无（0分）
偶有麻木（2分）
皮肤蚁走感（4分）
严重影响活动（6分）
5. 失眠
无（0分）
入睡稍难（2分）
睡后易醒（4分）
彻夜难眠（6分）
6. 性格变化
无（0分）
偶尔波动（2分）
易怒/焦虑（4分）
严重抑郁或暴躁（6分）
7. 抑郁及疑心
无（0分）
偶尔忧伤（1分）
情绪低落（2分）
失去生活信念（3分）
8. 眩晕
无（0分）
偶尔（1分）
经常（2分）
影响日常生活（3分）
9. 疲乏
无（0分）
偶尔（1分）
经常疲倦（2分）
日常活动受限（3分）
10. 骨关节痛
无（0分）
偶尔（1分）
经常（2分）
严重剧痛或影响生活（3分）
11. 头痛
无（0分）
偶尔（1分）
经常（2分）
严重剧痛（3分）
12. 心悸
无（0分）
偶尔（1分）
经常，不影响生活（2分）
需治疗（3分）
13. 泌尿系感染
无（0分）
偶尔（2分）
＞3次/年，能自愈（4分）
＞3次/月，需服药（6分）
14. 性生活状况
正常（0分）
性欲下降（2分）
性交痛（4分）
性欲丧失（6分）
关闭
更多问卷
复制此问卷