邵逸夫随访

1. 1.姓名:____ 2.病历号：_________

2.性别:

男女

3. 3.年龄:____岁

4.家庭类型:

①核心家庭（父母和子女生活在一起，包括只有夫妻两人组成的家庭）②主干家庭（有两代以上的夫妻，主要表现为祖孙三代人一起生活的家庭）③联合家庭（父母和多对已婚子女组成的家庭）④其他家庭（包括单亲家庭，隔代家庭，丁克家庭等）

5.本次住院有没有经济压力:

有无

6. 6.子女数量:____个

7. 7.照顾者数量:____个

8.与主要照顾者的关系:

子女配偶兄弟/姐妹其他

9.主要照顾者的性别:

男女

10.主要照顾者有无慢性病（如高血压、糖尿病）

有无

生病以前在家锻炼情况:

从不进行体育锻炼1~2次／周3~5次／周5次以上／周

1.我难以入睡

（0）从未（1）稍微（2）偶尔（3）经常（4）总是

2.我很难安稳地一觉睡到天亮（睡睡醒醒）

（0）从未（1）稍微（2）偶尔（3）经常（4）总是

3.我做与此事(ICU)有关的梦

（0）从未（1）稍微（2）偶尔（3）经常（4）总是

4.我常因为其他事物想起此事（ICU）

（0）从未（1）稍微（2）偶尔（3）经常（4）总是

5.关于此事（ICU）的画面或形象常在脑海闪现

（0）从未（1）稍微（2）偶尔（3）经常（4）总是

6.我觉得此事（ICU）仿佛没有发生或者不是真的（不真实感）。

（0）从未（1）稍微（2）偶尔（3）经常（4）总是

7.我努力不想此事（ICU）

（0）从未（1）稍微（2）偶尔（3）经常（4）总是

8.我尽量不谈论此事（ICU）

（0）从未（1）稍微（2）偶尔（3）经常（4）总是

9.我容易感到烦躁和生气。

（0）从未（1）稍微（2）偶尔（3）经常（4）总是

1.我感到紧张（或痛苦）

几乎所有时候3大多数时候2有时1根本没有0

2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣

肯定一样0不像以前那样多1只有一点儿2基本上没有了3

3.我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面

我经常这样0现在已经不大这样了1现在肯定是不太多了2根本没有3

4.我好像感到情绪在渐渐低落

几乎所有的时间3很经常2有时1根本没有0

5.通过工作学习或一些其他活动解脱

不采取偶尔采取有时采取经常采取

6.与人交谈，倾诉内心烦恼

不采取偶尔采取有时采取经常采取

7.向亲戚朋友或同学寻求建议

不采取偶尔采取有时采取经常采取

8.寻求业余爱好，积极参加文体活动

不采取偶尔采取有时采取经常采取

9.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒(脾气是喜欢发泄出来还是自己消化)

不采取偶尔采取有时采取经常采取

10.通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼

不采取偶尔采取有时采取经常采取

11.改变原来的一些做法或自己的一些问题

不采取偶尔采取有时采取经常采取

12.接受现实，因为没有其它办法

不采取偶尔采取有时采取经常采取

1.在我遇到问题时，有些人(老师、亲戚、同学)会出现在我身旁。