中文版乳腺癌淋巴水肿相关症状指数量表

您好，当您收到这份问卷，代表您已进入我们团队的乳腺肿瘤上肢健康管理序列。我们将在乳腺肿瘤手术前至术后两年、延期乳房再造术前及术后两年定期对您的上肢健康情况进行随访，必要时给予医疗干预和建议。该问卷是目前国际公认权威问卷的中译版，我们将为您提供来自国家队的全国领先的乳腺肿瘤及上肢健康的系统性管理及医疗服务，同时充分维护您的个人隐私及权益，让我们一起为您的健康保驾护航。

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18岁以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

第一部分症状出现

1.肩部活动受限

1.无=0分2.稍有不适=1分3.有些不适=2分4.相当严重=3分5.非常严重=4分

2.肘部活动受限

1.无=0分2.稍有不适=1分3.有些不适=2分4.相当严重=3分5.非常严重=4分

3.腕部活动受限

1.无=0分2.稍有不适=1分3.有些不适=2分4.相当严重=3分5.非常严重=4分

4.手指活动受限

1.无=0分2.稍有不适=1分3.有些不适=2分4.相当严重=3分5.非常严重=4分

5.手臂活动受限

1.无=0分2.稍有不适=1分3.有些不适=2分4.相当严重=3分5.非常严重=4分

6.上肢肿胀

1.无=0分2.轻微=1分3.有些严重=2分4.相当严重=3分5.非常严重=4分

7.乳房肿胀

1.无=0分2.轻微=1分3.有些严重=2分4.相当严重=3分5.非常严重=4分

8.胸壁肿胀

1.无=0分2.轻微=1分3.有些严重=2分4.相当严重=3分5.非常严重=4分

9.沉重

1.无=0分2.轻微=1分3.有些严重=2分4.相当严重=3分5.非常严重=4分

10.僵硬

1.无=0分2.轻微=1分3.有些严重=2分4.相当严重=3分5.非常严重=4分

11.紧绷感

1.无=0分2.轻微=1分3.有些严重=2分4.相当严重=3分5.非常严重=4分

12.皮肤增厚

1.无=0分2.轻微=1分3.有些严重=2分4.相当严重=3分5.非常严重=4分

13.不灵活

1.无=0分2.轻微=1分3.有些严重=2分4.相当严重=3分5.非常严重=4分

14.麻木

1.无=0分2.轻微=1分3.有些严重=2分4.相当严重=3分5.非常严重=4分

15.触痛

1.无=0分2.轻微=1分3.有些严重=2分4.相当严重=3分5.非常严重=4分

16.疼痛/隐痛/酸痛

1.无=0分2.轻微=1分3.有些严重=2分4.相当严重=3分5.非常严重=4分

17.发红

1.无=0分2.轻微=1分3.有些严重=2分4.相当严重=3分5.非常严重=4分

18.皮温升高

1.无=0分2.轻微=1分3.有些严重=2分4.相当严重=3分5.非常严重=4分

19.起水泡

1.无=0分2.轻微=1分3.有些严重=2分4.相当严重=3分5.非常严重=4分

20.烧灼痛

1.无=0分2.轻微=1分3.有些严重=2分4.相当严重=3分5.非常严重=4分

21.刺痛

1.无=0分2.轻微=1分3.有些严重=2分4.相当严重=3分5.非常严重=4分

22.针扎样感觉

1.无=0分2.轻微=1分3.有些严重=2分4.相当严重=3分5.非常严重=4分

23.患肢无力

1.无=0分2.轻微=1分3.有些严重=2分4.相当严重=3分5.非常严重=4分

24.患肢疲乏

1.无=0分2.轻微=1分3.有些严重=2分4.相当严重=3分5.非常严重=4分

第二部分症状困扰

1.上述症状对您日常活动造成多大的不良影响?

1.做饭做菜1.无影响/没有做=0分2.稍有影响=1分3.有些影响=2分4.影响较大=3分5.影响非常大=4分

2.用刀切割食物

1.无影响/没有做=0分2.稍有影响=1分3.有些影响=2分4.影响较大=3分5.影响非常大=4分

3.写字或打字或使用电脑

1.无影响/没有做=0分2.稍有影响=1分3.有些影响=2分4.影响较大=3分5.影响非常大=4分

4.打扫卫生，清理房间

1.无影响/没有做=0分2.稍有影响=1分3.有些影响=2分4.影响较大=3分5.影响非常大=4分

5.使用吸尘器

1.无影响/没有做=0分2.稍有影响=1分3.有些影响=2分4.影响较大=3分5.影响非常大=4分

6.洗衣服

1.无影响/没有做=0分2.稍有影响=1分3.有些影响=2分4.影响较大=3分5.影响非常大=4分

7.独立洗澡

1.无影响/没有做=0分2.稍有影响=1分3.有些影响=2分4.影响较大=3分5.影响非常大=4分

8.照顾孩子（如抱孩子、换尿布、喂孩子）

1.无影响/没有做=0分2.稍有影响=1分3.有些影响=2分4.影响较大=3分5.影响非常大=4分

9.搬运或提重物

1.无影响/没有做=0分2.稍有影响=1分3.有些影响=2分4.影响较大=3分5.影响非常大=4分

10.做园艺或整理花园

1.无影响/没有做=0分2.稍有影响=1分3.有些影响=2分4.影响较大=3分5.影响非常大=4分

11.穿衣，梳妆打扮

1.无影响/没有做=0分2.稍有影响=1分3.有些影响=2分4.影响较大=3分5.影响非常大=4分

12.驾驶汽车

1.无影响/没有做=0分2.稍有影响=1分3.有些影响=2分4.影响较大=3分5.影响非常大=4分

13.铺床

1.无影响/没有做=0分2.稍有影响=1分3.有些影响=2分4.影响较大=3分5.影响非常大=4分

41. 14.其他（请说明）____________

2.上述症状对您与家人、朋友、邻居或社会团体的正常社交活动有多大的不良影响?

1.没有影响=0分2.稍有影响=1分3.有些影响=2分4.影响较大=3分5.影响非常大=4分

3.上述症状对您日常休闲活动有多大不良影响?请列出具体休闲活动:____________

1.没有影响=0分2.稍有影响=1分3.有些影响=2分4.影响较大=3分5.影响非常大=4分

1.挫折感，沮丧

1.没有影响=0分2.很少的时候有=1分3.经常有=2分4.大部分时间有=3分5.每时每刻有=4分

2.难过，悲伤

1.没有影响=0分2.很少的时候有=1分3.经常有=2分4.大部分时间有=3分5.每时每刻有=4分

3.内疚感，自责

1.没有影响=0分2.很少的时候有=1分3.经常有=2分4.大部分时间有=3分5.每时每刻有=4分

4.担心

1.没有影响=0分2.很少的时候有=1分3.经常有=2分4.大部分时间有=3分5.每时每刻有=4分

5.烦躁，暴躁，易怒

1.没有影响=0分2.很少的时候有=1分3.经常有=2分4.大部分时间有=3分5.每时每刻有=4分

6.恐惧，害怕

1.没有影响=0分2.很少的时候有=1分3.经常有=2分4.大部分时间有=3分5.每时每刻有=4分

7.生气，恼怒

1.没有影响=0分2.很少的时候有=1分3.经常有=2分4.大部分时间有=3分5.每时每刻有=4分

8.孤独

1.没有影响=0分2.很少的时候有=1分3.经常有=2分4.大部分时间有=3分5.每时每刻有=4分

9.无助或无奈感

1.没有影响=0分2.很少的时候有=1分3.经常有=2分4.大部分时间有=3分5.每时每刻有=4分

10.绝望或无望感

1.没有影响=0分2.很少的时候有=1分3.经常有=2分4.大部分时间有=3分5.每时每刻有=4分

11.焦虑

1.没有影响=0分2.很少的时候有=1分3.经常有=2分4.大部分时间有=3分5.每时每刻有=4分

12.忧郁或抑郁

1.没有影响=0分2.很少的时候有=1分3.经常有=2分4.大部分时间有=3分5.每时每刻有=4分

5.上述症状如何改变您对自己的看法?（例如，人们可能会认为自己已成为“疼痛不离身的人”、“水肿不离身的人”、“丧失独立的人”、“需要别人帮助的人”、“没有吸引力或缺乏性感的人”，“ 有残疾的人”

1.没有改变=0分2.稍有改变=1分3.有些改变=2分4.改变较大=3分5.改变非常大=4分

6.您在夜间因上述症状而醒来的情况?每晚会有几次?

1.从来没有=0分2.每晚1次=1分3.每晚2次=2分4.每晚3次=3分5.每晚4次或更多=4分

7a.上述症状对您与配偶或伴侣的性生活（进行性行为）有多大不良影响?请具体说明____________

1.没有影响/没有性生活=0分2.稍有影响=1分3.有些影响=2分4.影响较大=3分5.影响非常大=4分

7b.上述症状对您与配偶或伴侣的亲密关系或感情有多大不良影响?请具体说明____________

1.没有影响/没有配偶或伴侣=0分2.稍有影响=1分3.有些影响=2分4.影响较大=3分5.影响非常大=4分

8.上述症状对您的工作（职业）有多大不良影响?

1.没有影响/没有工作=0分2.稍有影响=1分3.有些影响=2分4.影响较大=3分5.影响非常大=4分

在过去三个月内，您有多少天因为上述症状不能去上班? ①请假____天 ②本身就不工作

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