一般人口学资料调查表[复制]
1. 性别
男
女
2. 年龄
18-33
34-49
50-65
66-81
≥82岁
3. 身高（cm）
＜150
150~159
160~169
170~179
≥180
4. 体重（公斤）
40 ~ 54
55 ~ 69
70 ~ 84
85 ~ 104
5. 居住地区属于
农村
城市
6. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
7. 医疗费用支付方式
自费
职工医疗保险
居民医保
8. 家庭收入
≦1000元
1000~3000元
3000～5000
5000～8000
≥8000
9. 文化程度
小学及以下
初中
高中（含中专）
大学（含大专）及以上
10. 职业
在职
退休
无业
其他
11. 用药管理
从不
很少
有时
经常
总是
按医生处方药量服降压药
按医生处方服药时间服降压药
按医生处方服法要求服降压药
坚持长期规律服用降压药
12.
运动管理
从不
很少
有时
经常
总是
按高血压分级所要求的时间定期复查运动管理
每周进行3～5次身体锻炼
每次运动持续30～60分钟
13.
饮食管理
从不
很少
有时
经常
总是
控制钠盐的摄入，少吃过程的食物（如腌菜、咸菜、泡菜 、酸菜、大酱、膨化食品、火腿肠等）
少吃高脂食物（如肥肉、奶油、舌糕、冰激凌、油炸食品 等）
少吃胆固醇高的食物（如动物内脏、鱼子、蛋黄、 动物的皮等）
选择适量优质蛋白食物（如牛奶、鱼、瘦肉、大豆等 )
选择适量降压食物（如芹菜、萝卜、胡萝卜、木耳等）
少吃刺激性强的食物（如辣椒、过冷、过热食物等）
多吃新鲜蔬菜水果
注意营养均衡
控制体重
多食富含纤维食物，防止大便干燥
14.
情绪管理
从不
很少
有时
经常
总是
努力改变自己的急躁性格
血压升高头晕时，我会静下心来休息
心情激动时努力平复心情遇事生气时控制自己的情绪
为某事担心时劝说自己放宽心
患高血压后努力控制情绪，尽量保持平常心
保持情绪稳定，避免情绪波动
15.
工作与休息管理
从不
很少
有时
经常
总是
平时生活时注意做事放慢速度
根据血压情况，使用省力节力工具（如洗衣机等）
来减少家务活
感觉疲劳时就停下来休息
根据血压情况调整工作（家务活）的时间、量和内容
16.
病情监测
从不
很少
有时
经常
总是
我能根据高血压患病时长，每年定期检查血糖、肾功能、心电图等项目
我能定期测量血压（每天至少一次或两次）
血压波动或不稳定时我会咨询医生
17.
疾病对您生活的影响有多大？
毫无影响
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
严重影响我的生活
18.
您认为您的疾病将持续多长时间？
很短时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
永远
19.
您感觉您能在多大程度上控制您的疾病？
完全控制不住
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
均在控制中
20.
您认为您接受的治疗能在多大程度上对疾病有帮助？
毫无帮助
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
十分有帮助
21.
您经受疾病引起的症状的程度有多大？
毫无症状
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
许多严重的症状
22.
您有多关切您的疾病？
毫无关切
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
十分关切
23.
您感觉您在多大程度上了解您的疾病？
毫无了解
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
十分了解
24.
疾病在多大程度上影响您的情绪？
毫无影响
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
十分受影响
关闭
更多问卷
复制此问卷