术前患者既往史自评量表
填写说明：请选择符合自身情况的选项
一、基本信息
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
男
女
3. 病史陈述者
患者本人
患者家属
4. 吸烟史
无
有
5. 吸烟时长或者戒烟时长
吸烟年限
已戒烟
6. 长期饮酒史
无
有
7. 饮酒年限：_________年 日均：___两白酒
8. 月经期
绝经
经期中
月经前
月经后
9. 体内异物
无
有
10. 体内异物有哪些
心脏起搏器
人工关节
血管支架
其他
11. 牙齿情况
无
有
12. 牙齿有哪些情况
义齿
缺牙
烤瓷牙
活动牙齿
13. 活动量
中途不需要休息及扶楼梯扶手，可以登上4层楼
中途不需要休息及扶楼梯扶手，可以登上2-3层楼
只能平地走路
只能卧床
二、病史及症状
14. 心血管系统
无
有
15. 心血管系统有哪些？
高血压
冠心病
心律失常
瓣膜疾病
先心病
胸闷
胸痛
心慌
乏力
其他
16. 呼吸系统
无
有
17. 呼吸系统有哪些？
慢性阻塞性肺病
间质性肺病
肺纤维化
哮喘
睡眠呼吸暂停综合征
感冒
打呼噜
咳嗽
咳痰
咯血
活动后憋喘
其他
18. 神经/精神系统
无
有
19. 神经/精神系统有哪些？
脑梗塞
脑出血
精神分裂症
晕厥
癫痫
其他
20. 消化系统
无
有
21. 消化系统有哪些？
肝炎
肝硬化
消化性溃疡
其他
22. 血液系统
无
有
23. 血液系统有哪些？
血友病
血栓栓塞史
其他
24. 泌尿系统
无
有
25. 泌尿系统有哪些？
肾功能不全
尿频
尿急
尿痛
血尿
其他
26. 内分泌系统
无
有
27. 内分泌系统有哪些？
糖尿病
甲亢
甲减
其他
28. 免疫系统
无
有
29. 免疫系统有哪些？
红斑狼疮
类风湿性关节炎
干燥综合征
其他
30. 青光眼
否
是
31. 药物/食物过敏史
无
有，如有请具体填写
32. 是否做过手术
否
是，如有请具体填写
33.
除以上外是否有其他病史及症状
无
有，如有请具体填写
34.
近一个月用药情况
无
有
35.
近一个月用药情况有哪些？
降压药
降糖药
抗心律失常药
心脑血管疾病用药
激素类药物
抗凝药和/或抗血小板药
抗抑郁药和/或抗精神病药物
甲状腺疾病用药
镇痛药
其他药物
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