新源县人民医院延伸护理服务患者满意度调查表

一、基本信息

1. 1. 您的性别【单选题】

男女

2. 2. 您的文化程度【单选题】

小学初中高中中专大专本科

3. 3. 您的主要照顾者【单选题】

子女父母兄弟姐妹保姆其他

二、延伸护理服务体验

4. 4. 您接收的延伸护理服务项目是

伤口造口维护Picc维护护理胃管护理气管切开护理导尿护理吸痰护理尸体料理静脉采血输液港护理压疮护理新生儿护理新生儿黄疸其他（请在下方填写）：

5. 5. 您对延伸护理服务的总体评价是【单选题】

很满意满意不满意

6. 6. 您认为接收的延伸护理服务需要在哪些方面加强

专科护理用药指导饮食指导生活方式指导疾病知识宣教心理疏导其他（请在下方填写）：

7. 7. 您觉得延伸护理服务对您来说是否需要【单选题】

非常需要需要不需要

8. 8. 您出院时的自理能力状况【单选题】

完全自理部分自理完全不能自理

9. 9. 您认为延伸护理服务是否提升了您的自我护理能力【单选题】

是否

10. 10. 您希望延伸护理服务的服务频率为【单选题】

一周一次半个月一次一个月一次其他（请在下方填写）：

问卷结束

再次感谢您的参与！祝您生活愉快，健康顺遂！

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