中文版美国疼痛协会患者结局问卷（APS-POQ-C）
1. 编号：
以下问题是关于在过去24小时内，您所承受的疼痛经历。
2. 请在标尺中标出您过去 24 小时内大部分时间所经历的疼痛程度
0不痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10非常痛
3. 在过去 24 小时内，您出现爆发疼痛的次数?
0
1
2
3
3次以上
请圈下面一个数字，以表示疼痛如何干扰或阻止您进行以下活动
4. 床上活动时，例如翻身、坐起、改变姿势:
0无干扰
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
10完全干扰
5. 下床活动时，例如走动、坐在椅子上、站在洗手盆前:
0无干扰
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10完全干扰
6. 入睡
0无干扰
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10完全干扰
7. 连续睡眠不间断
0无干扰
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10完全干扰
疼痛会影响我们的心情和情绪。 请在以下标尺中圈一个数字表示疼痛影响您情绪的程度
8. 焦虑
0完全没有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10极度
9. 情绪低落
0完全没有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10极度
10. 恐惧
0完全没有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10极度
11. 无助
0完全没有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
10极度
您是否有以下镇痛药物相关不良反应? 如果没有请圈“0”；如果有，请圈出每种不良反应的严重程度
12. 恶心
0无
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10严重
13. 嗜睡
0无
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10严重
14. 瘙痒
0无
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10严重
15. 头晕
0无
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10严重
16. 便秘
0无
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10严重
17. 其他
无
有请说明其严重程度如何
18. 在过去的 24 小时内，您的疼痛缓解了多少? 请圈出一个最能代表您疼痛缓解程度的百分比:
0%无缓解
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
100%完全缓解
19. 在疼痛治疗过程中，如果您有意愿，医护人员是否允许您参与疼痛治疗意见?
0没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10完全如此
20. 请圈出一个数字来表示您对当前疼痛控制的满意程度:
0极不满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10极为满意
21. 您是否获得了关于自己的疼痛治疗相关的信息?
无
如果是，请圈出一个数字来表示该信息对您的帮助程度:
22. 您是否使用过非药物方式来辅助减轻疼痛?
没有
有
23. 如果有，请在所有曾使用过方式前划勾“√”
冷敷
静坐冥想
深呼吸
听音乐
转移注意力 (例如看电视，阅读)
祈祷
热敷
放松
想象或视觉化
散步
按摩
其它 (请描述)
24. 您的医生或护士有无教给您使用非药物疗法辅助缓解疼痛?
没有
有
25. 如果病人在填写问卷时获得了帮助，请在此打勾
是
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