空白血2月2号上午体检，2号下午采血

1. 姓名：
2. 性别：
3. 是/否 绝经期女士？
4. 年龄(18-55周岁)
5. 有/没有 在2周内服用过任何药物(包括中药)
6. 有/没有 晕血、晕针史
7. 有/没有 平时血压高于140/90mmHg
8. 有/没有 3个月内大量失血（≥400ml）或献血史
9. 有/没有 酗酒或每日吸烟量大于5支
10. 手机号码：
11. 身份证号
12. 本人银行卡号:（请填写本人完整卡号）
13. 银行卡所属银行
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