正念课后调研问卷-OP4

恭喜您即将圆满完成本期正念旅程!
我们会通过本问卷调研您参加课程后的情绪与认知情况,为您制作课前后的状态对比报告,以清晰了解课程前后您的变化
本调研根据阅读速度差异需20~40分钟完成,请您合理安排时间,完整作答。
您作答的所有内容都将严格保密,仅供本课程开展使用,答案无好坏对错之分,请您如实填写,非常感谢您的反馈与支持
1. 姓名
2. 您最初报名参加课程的目的是否圆满达成?参加课程后您有哪些体验收获?还有哪些目标未达成?
3. 您认为在癫痫疾病管理方面,正念能够如何帮助您?
4. 您认为在除了癫痫疾病管理之外的其他方面,正念是否对您有帮助?
5. 癫痫发作与药物服用情况:
在课程开始(1月11日)之后至今您是否经历过癫痫发作,发作形式和频率如何,是否有药物调整?
以下问题有关您近1个月的生活质量:
6. 您认为自己的整体健康水平如何(请您按照1-100分打分)
7. 上个月内您的生活质量怎么样?
8. 以下问题是关于您上个月的感受和情况,请指出最接近您感觉的答案。
  • 总是
  • 绝大多数时候
  • 经常
  • 有时
  • 偶尔
  • 从不
您感到充满活力吗?
您是一个紧张不安的人吗?
您感到心情不好,无论什么事您都高兴不起来吗?
您感到心境平和吗?
您的精力充沛吗?
您感到特别沮丧吗?
您感到精疲力竭吗?
您是一个快乐的人吗?
您感到累吗?
您担心疾病再次发作吗?
您在思考解决问题方面(如制订计划、作决定、学习新东西等)有困难吗?
您的健康状况限制了您的社会活动(如探亲访友)吗?
您难以记住别人对您讲过的事情吗?
您在阅读时难以集中注意力吗?
您难以集中注意力一次做好一件事情吗?
9.
  1. 上个月内您的记忆有困难吗?
10.

您上个月业余时间(如业余爱好、外出)会遇到的麻烦吗?

11.

您上个月开车、骑单车或摩托驾驶期间会遇到的麻烦吗?

12.

您害怕下个月里疾病会发作吗?

13.

您担心自己在疾病发作期间会受伤吗?

14.

您担心下个月里疾病发作导致难堪和其他社交问题吗?

15.

您担心长时间服药可能对您造成损害吗?

16. 以下情况对您造成的困扰有多大?
  • 毫不烦扰
  • 偶尔烦扰
  • 有时烦扰
  • 经常烦扰
  • 极度烦扰
癫痫发作
记忆困难
工作受限
社交受限
抗癫痫药物对身体的副作用
抗癫痫药物对心理的副作用
17. 过去一个月中家庭摩擦状况对您有多大影响?
18.

过去一个月中饮食状况对您有多大影响?

19. 总的来说,您认为您目前的生活质量怎样?(1-10分)
20.

下面39个问题有关您最近一个月行为和思考方式,请选择最符合自身情况的选项。

  • 完全不符合
  • 较不符合
  • 有些符合
  • 非常符合
  • 完全符合
1.在行走时,我会有意关注身体部位在行进中的感觉。
2.我擅长于用言语描述我的情感。
3.我为自己有不理智的情绪或不合适的情绪而责备自己。
4.我感受到了我的情绪和情感,但我不必对它们做出反应。
5.在做事的时候,我经常走神,而且很容易被干扰。
6.在洗澡时,我会留心于水淌过身体的感觉。
7.我能清晰表达自己的信念、观点以及期望。
8.我没有注意到我在做什么事情,这是因为我在做白日梦,在担忧或分心于外界。
9.我观察自己的情绪,而不迷失其中。
10.我告诉自己,我不应该以我现在的这种方式来感受此时的情感。
11.我留意到食物和饮料是如何影响着我的想法、身体的感觉和情绪的。
12.我难以找到词语来表达我的所思所想。
13.我很容易分心。
14.我认为我的一些想法是异常的、不好的;我不应该那样想。
15.我会注意我的一些感觉,比如:微风吹拂我的头发、阳光照在我的脸上的感觉。
16.我很难用合适的言语来表达我对事物的感受。
17.我会评判自己的想法是好的或是坏的。
18.我难以把注意力集中在当前发生的事情上。
19.当我有悲伤的想法或景象时,我会“退一步”,并去觉知那些想法或景象的存在而不被其所控制。
20.我会注意一些声音,比如:时钟的滴答声、小鸟的唧喳声、或者汽车穿梭的声音。
21.在困难的情境下,我会暂停一下,不马上做出反应。
22.当我身体有种感觉时,我很难找到合适的词语来描述它。
23.我好像是自动地在做一些事情,并没有完全意识到它。
24.通常,当我有令人伤感的想法或者景象时,我能很快恢复平静。
25.我告诉我自己,我不应该思考我此刻正思考的东西。
26.我闻到了周围一些东西的气味或者芳香。
27.即便是我感到非常地不安时,我也能找到词语来表达它。
28.我草草地做完一些事情,而没有真正地集中注意力在其上。
29.当陷入令人烦恼的情绪或情境中,我能做到只是去注意它们,而不做出相应反应。
30.我想有些情绪是不对的或者是不合适宜的,我不应该体验到它们。
31.我注意到了艺术品和自然界中事物的一些视觉元素,如:颜色、形状、纹理还有光和影子。
32.我总是倾向于用词语来描述我的体验。
33.当我有令人痛苦的想法或景象时,我通常只是去在注意它们,顺其自然。
34.我总是自动地工作或完成某项任务,而没有意识到我在做什么。
35.通常当我有些令人困扰的想法或者景象时,我会根据我当时所想的内容或者脑海中出现的景象来判断自己是对还是错。
36.我会去注意,我的情绪是如何影响我的想法和行为的。
37.我通常能够非常详细地描述出我此刻的感觉。
38.我发现自己做事情的时候,不专心在所做的事情上。
39.当不理智的想法出现时,我会自我否决。
21.

下面16个问题有关您最近一周处于负面情绪时的情绪调节方式。请选择最符合自身情况的选项。

  • 几乎从不
  • 有时
  • 大约一半的时间
  • 大部分时间
  • 几乎总是
(1)当我感觉沮丧时,我会因为这样的感受而内疚。
(2)当我感觉沮丧时,我会因为这样的感受而生自己的气。
(3)当我感觉沮丧时,我感到自己很软弱。
(4)当我感觉沮丧时,我很难将心思放在其他事情上。
(5)当我感觉沮丧时,我很难完成手上的事情。
(6) 当我感觉沮丧时,我很难思考任何事情。
(7)当我感觉沮丧时,我很难掌控自己的行为。
(8)当我感觉沮丧时,我的情绪会失控。
(9)当我感觉沮丧时,我感觉自己的行为会失控。
(10)当我感觉沮丧时,我总是认为自己迟早会陷入忧郁状态。
(11)当我感觉沮丧时,我总是认为这种状态会持续很长时间。
(12)当我感觉沮丧时,我总是找不到办法使自己感觉变好。
(13)当我感觉沮丧时,我的情绪是极其强烈,难以抗拒的。
(14)当我感觉沮丧时,我会觉得自己很差劲。
(15)我很难弄清楚自己的感受是怎样的。
(16) 我常常不明白自己为什么会有某种感受。
22. 下面的40个条目是为了了解您最近一周的情绪状态。题目没有对错之分,请您仔细阅读每一题,选择出最符合您的选项。感谢您的配合!
  • 几乎没有
  • 有一点
  • 适中
  • 较多
  • 非常多
1.紧张的
2.生气的
3.无精打采的
4.不快活的.
5.轻松愉快的
6.慌乱的
7.为难地
8.心烦意乱的
9.气坏的
10.劳累的
11.悲伤的
12.精神饱满的
13.集中不了注意力的
13.此项请选择非常多
14.自信的
15.内心不安的
16.气恼的
17.精疲力尽的
18.沮丧的
19.主动积极的
20.慌张的
21.坐卧不宁的
22.烦恼的
23.倦怠的
24.忧郁的
25.兴致勃勃的
26.健忘的
27.有能力感的
28.易激动的
29.愤怒的
30.疲惫不堪的
31.毫无价值的
32.富有活动的
33.有不确定感的
34.满意的
35.担忧的
36.狂怒的
37.抱怨的
38.孤弱无助的
39.劲头十足的
40.自豪的
23. 请判断以下叙述是否符合最近一个月您的日常生活情况(0代表从来没有,5代表总是如此)
  • 从来没有
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 总是如此
1.当我紧张的时候,我注意到是我身体哪个部位紧张。
2.当我身体不舒服的时候,我会注意到。
3.我注意到我身体的哪些部位是舒服的。
4.我注意到自己呼吸的变化,比如,呼吸变慢或变快。
5.我忽视身体紧张或不舒服的感觉,直到这种感觉变得很强烈。
6.当我有不舒服的感觉时,我转移注意力不去关注它。
7.当我感觉到疼痛或者不舒服时,我试着去克服这种感觉。
8.我设法忽视疼痛。
9.我通过集中注意力于某事来摆脱(身体的)不适感。
10.当我感到身体不适的时候,我就让自己忙于其他事情。
11.当我感觉到身体疼痛时,我就会心烦意乱。
12. 稍感不适,我便开始担心(身体)出现问题。
13.我能注意到身体有不太舒服的感觉,但是我并不担心。
14.当我感觉到身体不舒服或疼痛时,我可以保持冷静、不担心。
15.当我身体不舒服或疼痛的时候,我无法摆脱这种感觉。
16.我可以注意我的呼吸而不被周围发生的事情分心。
17.即使身边有许多事情发生,我仍然能够保持对身体内部感觉的觉察。
18.当我和其他人交谈的时候,我能注意到我的身体姿势。
19.被其他事情分心之后,我能重新恢复对自己身体的觉察。
20.我能把注意力从思考问题重新转移到对身体的感知上。
21.即使我的身体某个部位正在经历疼痛或不舒服,我也能够保持对整个身体的觉察。
22. 我能有意识地将自己身体作为一个整体来关注。
23. 当我生气的时候,我注意到我身体状态的改变。
24.当我的生活出现问题的时候,我能从我的身体上感觉到它。
25.体验过平静安宁之后,我注意到我的身体产生了不同的感觉。
26.我发现当我感觉舒服的时候,我的呼吸就变得轻松自在。
27.当我感到快乐或喜悦时,我注意到我身体的变化。
28.当我感到不堪重负的时候,我能从内心找到平静。
29. 当我去觉察自己的身体时,我感觉到平静。
30.我能用自己的呼吸来缓解紧张。
31.当我被各种思绪困扰的时候,我能通过集中注意力在身体或呼吸的方法使思绪平静下来。
32. 我从我的身体信息中判断我的情绪状态。
33.当我感到不安的时候,我会花时间去探索身体的感受。
34.我通过倾听自己的身体来了解我将做什么。
35. 我感受我的身体如同在家一样舒适自在。
36.我感觉我的身体是一个安全的地方。
37. 我相信我身体的各种感受。
以下问题有关您最近一个月的情绪状态:
24. 我能安静地欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
25. 我感到有点害怕,好像某些事情在往坏的方向发展
26. 我好像感到情绪在渐渐低落
27. 我有一种恐慌感
28. 我对一切都是乐观地向前看
29. 我有点坐立不安,好像感到非要活动不可
30. 我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣
31. 我能够安闲而轻松地坐着
32. 我感到愉快
33. 我的心中充满烦恼
34. 我能够哈哈大笑,并看到事物好的一面
35. 我感到有点害怕,好象预感到有什么可怕事情要发生
36. 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
37. 我感到紧张(或痛苦)
38.

请您仔细阅读下列各项,在各个条目中选出最近一个月符合自己实际情况的程度,答案没有对错之分。

  • 几乎总是
  • 非常频繁
  • 有些频繁
  • 有时
  • 很少
  • 几乎从不
1.我无法在当时就立刻意识到我的情绪,总要推迟一会儿才能意识到。
2.我会由于走神或者粗心大意而把事情搞砸。
3.我发现我很难把注意力集中在当下发生的事情。
4.我喜欢快速地到达我要去的地方,而不关心沿途的风景。
5.我不去注意自己身体的感觉,除非有非常明显的不适感。
6.新的朋友如果只告诉我一次他的名字,我会记不住。
7.我总是机械地行动,而不去注意我在做些什么。
8.我匆匆忙忙地参加活动,而不去想这个活动的意义。
9.我把注意力放在要达到的目标上,而不是在当下要做的事情上。
10.我机械地工作,而不关心我在做些什么。
11.我发现自己可以一边听别人讲话一边做自己的事情。
12.我机械地开车去一个地方,然后才去想,我为什么到这儿。
13.我发现自己会沉浸在过去的事情或未来的想象中。
14.我发现自己做事情注意力不集中。
15.我吃东西的时候,不注意我吃的是什么。
39. 下面25个问题描述了人们在日常生活中可能遇到的一些问题,请根据您近一个月中的实际情况,选择最符合自身情况的选项:
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1. 在给人指路时,常分不清左右。
2. 难于下决心或作出决定。
3. 注意不到路标。
4. 不知道想要说什么。
5. 看书的时候,常因突然发现没有认真思考而不得不再看一遍。
6. 开始做一件事情时,却无意中因别的事情分心。
7. 话都到嘴边了,可就是一时想不起来要说什么。
8. 当正在做一件事情时,常听不到别人叫我。
9. 当应该认真听的时候,却会走神或做白日梦,如听课、听讲座等。
10. 在超市里,尽管自己想买的东西就在眼前,却常常看不见。
11. 忘记把东西放在哪里。
12. 忘记与他人约定的时间。
13. 发现自己忘记了为什么要从这个房间去另外一个房间(或者从房屋的这边走到那边)
14. 走在熟悉的道路上,却突然忘记该朝哪个方向走。
15. 到了商店,却忘记要买什么东西。
16. 忘记是否已经关灯、关火或锁门。
17. 事后才意识到可能说了一些无礼的话。
18. 常几天不回复重要的信件或邮件等。
19. 控制不住发脾气,过后总后悔。
20. 发现自己突然想知道刚才措词是否准确。
21. 常丢三落四。
22. 不小心扔掉需要的东西,却保留了真正要扔掉的东西。
23. 常撞到别人。
24. 忘记别人的名字。
25. 与别人初次见面时,常没注意听对方的姓名。
40. 下面14个问题描述了人们在做事过程中可能遇到的困难,请根据您近一个月,选择最符合自身情况的选项:
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 比较符合
  • 符合
  • 完全符合
1. 我难以记住一些冗长的指示。
2. 我有时难以记得自己在活动中途做过甚么。
3. 我有倾向在做事之前没先想一想后果。
4. 即使有人已讲明不准做,我有时仍难以停止做一些自己喜爱的事情。
5. 当有数件事情要我去做,我有时只会记得第一件或最后一件事情。
6. 我有时难以在不适宜笑的场合忍笑。
7. 当我被问题困扰着时,难以想出另一个方法来解答。
8. 当别人叫我拿东西回来,我有时会忘记究竟要拿甚么。
9. 我难以计划好一项活动,例如:记得带齐去旅行/上班/上学所需要的东西。
10. 我有时难以在自己喜爱的活动中停下来。例如:看电视或在深夜要睡觉的时候仍玩电脑
11. 我难以理解用语言表达的指示,除非同时向我示范怎样做。
12. 我难以应付包含多个步骤的任务或活动。
13. 我难以想好未来的事或从经验中学习。
14. 认识我的人有时会觉得我跟年级相若的人比较,似乎表现得更奔放/疯狂。
41. 下面是一些关于您对疾病的想法、感受或行为,您的选择结果无对错之分,请您根据实际情况完成选择
  • 完全没有
  • 有时
  • 总是
1.你觉得自己和别人不一样吗?
2.你觉得孤独吗?
3.你会感到局促不安吗?
4.你对自己感到失望吗?
5.你觉得你不能有有意义的生活吗?
6.你觉得你不能为社会做任何贡献吗?
7.你觉得自己不能融入集体吗?
8.你觉得自己令别人不舒服吗?
9.你觉得别人不愿意你去某些场合吗?
10.你觉得别人看你低人一等吗?
11.你觉得别人会想避开你吗?
12.你觉得别人会避免与你打招呼吗?
13.你觉得不被别人善待了吗?
14.你觉得别人歧视你吗?
15.你觉得自己被当成异类吗?
42. 下列20个句子是描述注意力的,请您仔细阅读各个问题,然后从中选择一个最符合您的情况的答案。
注意:答案无对错、好坏之分,请根据您的实际情况作答,不必过多思虑。
  • 几乎从不
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1. 当周围有噪音的时候,我很难集中注意力到一个困难的任务上。
2. 当我需要专心的去解决问题时,我很难集中注意力。
3. 当我正在努力做某事时,周围的事情仍然能使我分心。
4. 即使我周围的房间里在放音乐,我仍然能很专心。
5. 当我全神贯注的时候,我能集中注意力,以至于我不能意识到周围发生了什么。
6. 当我正在阅读和研究的时候,如果有人在这个房间里谈话,我很容易分心。
7. 当我试图集中注意力在某些事情上时,我难以阻止分心的想法。
8. 当我兴奋的时候,我很难集中注意力。
9. 当我全神贯注的时候,我忽略了饥饿和口渴的感觉。
10. 我能快速的从一个任务转换到另一个任务。
11. 我要花一段时间才能真正的参与到一个新的任务中。
12. 当在课堂上写笔记的时候,我很难在写和听之间协调注意。
13. 若是我需要,我很快会对一个新的主题产生兴趣。
14. 在我打电话的时候,阅读或书写,对我来说是容易的。
15. 我很难同时进行两个对话。
16. 我很难快速地提出一个新的想法。
17. 在被打扰或分心后,我能很轻松的把我的注意力转向我之前想做的事情上。
18. 当一个让人分心的想法出现在我的脑海里时,我能很容易的把我的注意力从它上面移开。
19. 轮流做两个不同的任务,对我来说很容易。
20. 打破一种思维方式,从另外一个角度来看待它,对我来说很难。
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