宫颈癌患者失志综合征现况及影响因素研究
您好! 非常感谢您参与本次问卷调查。本次问卷包含一般资料调查，失志综合征量表以及心理一致感量表这几个部分。 您的回答对我们的研究很重要 , 所有信息都会严格保密, 仅用于学术研究。 请您根据真实情况作答, 感谢您的支持与配合!
1. 年龄
0-20岁
21-40岁
41-60岁
60以上
2. 民族
汉族
其他
3. 文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专或高职
本科及以上
4. 宗教信仰
无
有
5. 职业
农民
工人
企事业单位
个体/自由职业
离/退休
无业
其他
6. 婚姻状况
已婚
未婚/离婚/丧偶
7. 子女数量
0个
1个
2个
3个及以上
8. 家庭人均月收入
1000以下
1000-3000
3000-5000
5000以上
9. 医疗费用支付方式
自费
新农合医保
职工/居民城镇医保
其他
10. 住院次数
1次
2次
3次及以上
11. 住院天数
0-5天
6-10天
10天以上
12. 你是不是常常觉得自己对周围发生的事并不关心?
非常频繁
1
2
3
4
5
6
7
从来没有
13. 你本来以为很了解的人做出让你吃惊的行为,这种情况在过去是不是经常发生?
经常发生
1
2
3
4
5
6
7
从来没有
14. 你指望的人却让你失望，这种情况？
经常发生
1
2
3
4
5
6
7
从来没有
15. 你是不是经常感到自己受到不公正的对待？
常感到如此
1
2
3
4
5
6
7
从来没有
16. 你是不是经常感到自己处于陌生的、不知如何是好的环境中？
非常频繁
1
2
3
4
5
6
7
从来没有
17. 你是否经常有非常复杂的、混合的感情和念头？
非常频繁
1
2
3
4
5
6
7
几乎或从来没有
18. 你是不是经常产生自己不愿产生的情绪？
非常频繁
1
2
3
4
5
6
7
几乎或从来没有
19. 很多人,哪怕是很有天分的人,有时在一定环境下也会感到很失败的。在过去的经历中,你是否常有这种失败的感受？
非常频繁
1
2
3
4
5
6
7
从来没有
20. 每天做的这些事没什么意义,你产生这种想法的频率？
非常频繁
1
2
3
4
5
6
7
几乎或从来没有
21. 你是不是常有失控的感觉？
非常频繁
1
2
3
4
5
6
7
几乎或从来没有
22. 到目前为止,你的生活？
根本没有目标
1
2
3
4
5
6
7
生活目标非常明确
23. 当遇到问题或事情,你发现自己一般都会？
低估或高估了它的重要性
1
2
3
4
5
6
7
非常正确的评价
24. 做那些你每天都做的事对于你来说？
是痛苦和烦恼的源泉
1
2
3
4
5
6
7
是极大的快乐和满足
25. 在过去的两周内，您是否遇到以下相关问题的困扰，请根据您的实际情况选择最符合的选项
从未
有时
经常
我为别人做不了什么有价值的事
我的人生似乎是无意义的
我的人生没有目标
我无法控制自己的情绪
没有人能帮助我
我觉得我帮不了自己
我觉得没有希望了
我觉得很烦躁
我处理不好我生活中的事
我的人生有许多遗憾
我很容易伤心、难过
我对发生在我身上的事情感到痛苦
我是一个没用的人
我宁愿不活着
我感到很孤独
发生在我身上的事使我陷入了困境
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