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第一部分:社会人口学资料
1. 性别
2. 年龄
3. ____ 周岁 （实足年龄）
3. 民族
5. □ 少数民族（请注明:______）
4. 居住地
5. 文化程度
6. 婚姻状况
9. □ 其他（请注明:______）
7. 宗教信仰
11. □ 有（请注明:佛教/基督教/伊斯兰教/其他______）
8. 目前职业状态
13. □ 其他（请注明:______）
9. 医疗费用支付方式
15. □ 其他（请注明:______）
10. 居住状况
11. 家庭人均月收入
12. 居住环境便利性
13. 主要照顾者（如需照顾）
14. 确诊脑卒中时间
21. ____ 年 ____ 月 （或:患病时长:____ 月/年）
15. 脑卒中类型
16. 目前疾病分期
17. 既往脑卒中发作次数
18. 是否存在下列合并疾病（多选）
19. 目前主要躯体症状（多选）
20. 近期是否发生过跌倒（近3个月内）
21. 自我评价目前的身体健康状况
情绪抑制量表
2.当我想减少消极情绪时，我会改变自己看待情境的方式。
3.当我想拥有更积极的情绪时，我会改变自己看待情境的方式。
4.当我想拥有更积极的情绪时(如喜悦或愉快)，我会改变自己现有的想法。
5.当我想减少消极情绪时(如悲伤或愤怒)，我会改变自己现有的想法。
6.当我面临压力情境时，我会用让我冷静的方式来思考问题。
7.我通过不表达来控制自己的情绪。
8.当我感受到消极情绪时，我不会把它们表达出来。
9.我把情绪闷在心里。
10.感受到积极情绪时，我会小心翼翼地不去表达它们。
1. 过去一个月里，您通常在几点上床睡觉?
2. 过去一个月里，从上床到入睡您通常需要多少分钟?
3. 过去一个月里，您通常在几点起床?
4. 过去一个月里，您每夜实际睡眠通常有几个小时?（不等于卧床时间）
5. 过去一个月里，您有无因下列情况影响到睡眠的烦恼?
6. 过去一个月里，总的来说您认为自己的睡眠质量
7. 过去一个月里，您是否使用过药物助眠
8. 过去一个月里，您经常感到困倦吗?
9. 过去一个月里，您在做事情时经常感到精力不足吗?
10. 层面A:睡眠质量
11. 层面B:入睡时间
12. 层面C:睡眠时间
13. 层面D:睡眠效率
14. 层面E:睡眠障碍
15. 层面F:催眠药物
16. 层面G:日间功能障碍
1. 我的性格中有我讨厌的部分，而我会试着去悦纳和理解这一部分。
2. 当我经历苦痛时，我会善待自己。
3. 当我处于一段很艰难的日子里的时候，我会给予自己所需要的关心和亲切。
4. 我能够忍受自己的错误与不足
5. 当我感受到情绪上的痛苦时，我试着去更多地关爱自己一点。
6. 每当我看到自身性格的缺陷 时，我开始讨厌自己。
7. 处境艰难时，我会对自己很严苛
8. 当我正经历一段困难时期，我会对自己更加无情和狠心。
9. 我会对自己犯的错误和自身不足很失望，并且会自责。
10. 我对自身性格的缺陷和不足缺乏容忍度和耐心。
11. 当我在某程度上感到自身的不足，我试图提醒自己，大多数人都会有这种感觉。
12. 我试图将自身的低潮看作是人类生存的普遍状态。
13. 当我处于低潮，倍感迷失时，我会告诉自己世界上还有许多人和我一样低落和迷惘。
14. 当我的事情变得一团糟，我把这种糟糕的经历看作是每个人所必须经历的。
15. 当我在一件对我很重要的事上失败了，我会在失败中感到孤单。
16. 当我想到我的不足，这会让我更加觉得，这种不足只有我有，而其他人没有。
17. 当我很失落的时候，我会觉得绝大部分的人比现在的我要开心得多。
18. 当我无比挣扎的时候，我会觉得其他人一定比现在的我更轻松。
19. 当有些事使我沮丧时，我试图努力平复自己的情绪。
20. 当我心情低落时，我带着好奇心和开放的态度去接近我内心的感受。
21. 当一些令人痛苦的事情发生时，我试图用平和的态度评价当前的状况。
22. 当我在一件对我很重要的事上失败了，我会尽量全面、客观地认识这件事。
23. 当有些事使我沮丧时，我会被我的情绪冲昏头脑。
24. 当我很低落的时候，我会纠缠于那些错误的事情上。
25. 当一些令人痛苦的事情发生，我会夸大其程度。
26. 当我在一件对我很重要的事上失败了，我会总是想着自己的缺陷和不足。
1. 当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
2. 我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
3. 当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受并且给予支持
4. 我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
5. 我很满意家人与我共度时光的方式
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