社会生态健康社区多维评定量表


知情同意书

尊敬的参与者：
       感谢您参与本次调查。本研究面向18岁及以上的社区居民，旨在了解居民在社区中的生活状况与健康情况。您的所有信息将仅用于科学研究，不作任何商业用途。
一、研究内容
      本问卷基于社会生态学模型，从多个维度评估社区健康状况，为构建健康、宜居的社区提供科学依据。
二、参与方式
      本问卷采用电子方式填写，预计耗时10分钟左右。所填写的信息均采用匿名方式记录，研究结果将以整体数据呈现。
三、参与者声明
      您已了解上述内容，自愿参加本研究，并同意研究团队按规定收集和使用匿名信息。感谢您的支持！
您的ID
一、一般情况
3. 1. 您的姓名?_________（请填写您的真实姓名）
2. 您的性别?
5. 3.您的出生年月日：___年___月___日
6. 4. 您的身高（厘米）:_________
7. 5. 您的体重（千克）:_________
6. 您的受教育水平是?
7.您的婚姻状况
8.您的职业（或退休前职业）
9. 包括您在内，您当前与多少人居住在一起?
10. 下图显示了一个10级的阶梯，这个梯子代表了中国不同的家庭所处的不同的社会阶层，等级越高表示其所处的社会经济地位越高。（1代表社会最底层，10代表社会最高层）。您觉得自己在整体社会环境中的位置处于哪一级? ______
11.您的工作类型属于下面哪一种？
12. 您多久看一次牙医?
13. 在过去3个月内，您的医疗开支为多少?
二、个体健康与行为
14. 在过去一年里，您认为自己的健康状况：
以下问题全部问您最近一个月的感受，感谢您的认真回答！
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般同意
  • 同意
  • 非常同意
15. 我认为自己生活很快乐
16. 我认为自己的生活很有意义
17. 我能集中注意力思考或做事
18. 我能接受自己的外貌
19. 我经常有消极感受，如情绪低落、焦虑、抑郁等
20. 总体而言，我对自己感到满意

以下问题全部关于您的健康行为，感谢您的认真回答！

21.您目前吸烟吗
22.您平均每天吸多少支烟？
23.您多久喝一次酒

24. 您一次的饮酒量是多少份？（1份饮酒量含约10克酒精，1听啤酒（约335ml）≈ 1 小杯白酒（约45ml，1两）≈ 1小杯红酒（约150ml），请根据下方“标准杯图示”判断）

以下问题问您最近一个月，一周中平均每天从事以下身体活动的频率，感谢您的认真回答！
  • 每周不到1次
  • 1-2次/周
  • 3-4次/周
  • 5-6次/周
  • ≥7次/周
25. 每周参与运动（出汗或气喘：如篮球、足球、跑步、游泳、跳舞、跳绳)超过半小时的频率
26. 每周参与休闲运动（不太剧烈：如快走、平常的速度骑自行车、踢毽子、太极）超过半小时的频率
27. 每周参与肌肉训练（如俯卧撑、仰卧起坐、哑铃）超过半小时的频率
28. 每周散步（低强度运动，如上下班走路）超过半小时的频率
以下问题问您最近一个月，常规的睡眠习惯，反映在过去一个月中大多数日子里，您的睡眠实际情况
29.在过去一个月里，您通常每晚几点入睡？
30.在过去一个月里，您通常早上几点起床？
31.在过去一个月里，您通常晚上入睡需要多长时间？
32.在过去一个月里，您通常晚上获得多少小时的实际睡眠
33.在过去一个月里，您是否因为半夜醒来而难以继续入睡
34.在过去一个月里，您如何总体评价自己的睡眠质量？

以下问题问您最近一个月，食用以下食品的摄入频率，感谢您的认真回答！

  • 从不吃或很少
  • 每周吃不到1次
  • 每周吃1-3次
  • 每周吃4-6次
  • 每天吃1-2次
  • 每天吃≥2次
35.米饭、面条、馒头（精米精面）类摄入频率
36. 全谷物和杂豆类（如燕麦、全麦面包、糙米、玉米、红豆、绿豆、鹰嘴豆等）摄入频率
37. 蔬菜（不包括土豆、红薯、山药、芋头、南瓜等淀粉类蔬菜）摄入频率
38. 新鲜水果（不含果汁／罐头）摄入频率
39. 新鲜猪、牛、羊肉摄入频率
40.鱼、虾等水产类摄入频率
41.禽肉、蛋类摄入频率
42.大豆制品和奶类摄入频率
43. 加工食品（如火腿、香肠、腊肉罐头肉等）摄入频率
44. 含糖饮料（如含糖汽水、奶茶、果汁饮料等各类高糖饮品）摄入频率
三、人际关系支持

以下问题全部问您最近一个月的感受，感谢您的认真回答！

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般同意
  • 同意
  • 非常同意
45. 身边的人会提醒或建议我关注体检和健康
46. 如果我生病了，会有人给予实际的照顾或帮助
47. 生活中，我能感受到关爱和温暖
48. 生活中遇到任何困难，有值得信任的人可以交流
49. 我经常与身边的人一起锻炼或进行身体活动
50. 身边的人会支持和鼓励我保持规律的锻炼
51. 我经常与身边的人一起准备或享用健康的餐食
52. 我认为身边的人提供的饮食建议是可靠且有益的
53. 如果我熬夜或者作息不规律，身边的人会提醒我
54. 如果我需要，身边的人会主动帮助我营造安静、舒适的睡眠环境（如调暗灯光、保持室温、减少噪音等）
四、建成环境支持
以下问题旨在了解您在过去一个月内，关于您居住环境对健康行为的支持情况感受和看法。题项中所说的“社区”是指以您家为中心步行10-15分钟范围内的区域。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般同意
  • 同意
  • 非常同意
55. 社区内基本健康服务（如预防接种、健康体检、常见病诊治）地点容易到达（步行15分钟可达）
56. 周边自然景观或环境氛围有助于我放松心情
57. 步行道、跑步道或运动场所容易到达（步行15分钟可达）
58. 社区环境整体利于步行或运动（如步道平整、指引清晰、设施维护良好）
59. 健康食品（如新鲜蔬果、全谷物、优质蛋白、低加工食品）在商店里容易买到
60. 健康食品的价格合理，可以接受
61. 社区夜间环境（如照明和噪声）不会影响睡眠
62. 我居住的社区公共场所设有明显的禁烟标识
63. 我居住的社区很少有酒吧、夜店等饮酒场所
五、组织政策支持环境
以下问题旨在了解您在过去一个月内对健康行为及其相关支持环境的感受与看法。其中提到的“组织”指的是您当前生活中接触的社区、单位或学校。请根据您的实际情况，选择最符合您体验的选项。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般同意
  • 同意
  • 非常同意
64.我认为政府或组织在倡导增加身体活动量
65.我知道并能获取政府或组织在推广食品安全和合理膳食等相关政策或服务信息
66.我认为政府严格执行了公共场所禁烟政策
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