脑卒中患者康复治疗依从性调查问卷
“根本做不到” 是指您无法完成相应指导;“偶尔能做到” 是指自认为只能做到 50% 以下;“基本做到” 是指您认为能做到 50% 以上,但尚未达到 100%;“完全做得到” 是指若无特殊情况,主观能动上可以完成相关指导或锻炼要求。谢谢您的配合!
1.性别
男
女
2.年龄
≤59岁
60~74岁
≥75岁
3.婚姻状况
已婚
其他
4.文化程度
初中毕业及以下
高中或中专毕业及以上
5.工作状况
在职
无业
退休
6.主要照顾者
子女/父母
配偶
保姆/护工
自己
7.家庭人均月收入
≤6000元
>6000元
8.家族史
有
无
9.因卒中并发症
无明显
1种
2种及以上
10.自理能力
大部分依赖
部分依赖
小部分依赖
独立完成
11.家庭关怀度
家庭功能良好
家庭功能中度障碍
家庭功能重度障碍
1.按照医护人员给予的指导坚持锻炼
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
2.严格按照要求每天至少坚持锻炼 2-3 次
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
3.严格按照要求每天至少锻炼 30-45 分钟
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
4.坚持每天慢跑步或上下楼梯(或其他形式所能做到的锻炼)
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
5.坚持自己练习穿衣、吃饭、洗脸、刷牙(尤其是患侧肢体的功能)
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
6.坚持每天锻炼患侧肢体
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
7.时刻注意牵伸、活动患肢使其处于抗痉挛位
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
8.关心自己患肢的功能锻炼情况,能够每日自我督促进行功能锻炼
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
9.能够主动观察和评估患肢功能锻炼的效果
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
10.能坚持定期学习健康锻炼知识吗
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
11.在功能锻炼的过程中您能够接受家人或朋友的督促
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
12.在功能锻炼过程中遇到问题时,您能够与医护人员进行沟通和交流
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
13.您能够同您一样需要进行功能锻炼的病友进行沟通和交流
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
14.当您自觉功能锻炼的效果不明显时,积极寻求改善功能锻炼效果的建议
根本做不到
偶尔做得到
基本做得到
完全做得到
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