健康问卷(儿童版)

1. 姓名
2. 性别
3. 出生年月
4. 身高cm 
5. 体重kg 
6. 出生方式:
7. 孩子是意外怀孕吗
8. 孕期是否出现异常情况,如有请描述
9. 孩子0-6个月是否与母亲有较长时间分离
10. 孩子0-6岁时主要照料者是谁
11. 1岁以内哺乳方式:
12. 辅食添加是否顺利
13. 最爱吃的三种食物
14. 每日饮水量:
15. 喝饮料的频率:
16. 每天运动情况:
17. 每天户外的运动时间:
18.

出生到目前的身体/精神健康/心理问题,以及干预情况

19.

每天入睡时间

20.

每天睡眠时长

21.

睡眠相关问题描述(没有填

22.

本次主要想解决问题

23.

本次问题持续的时间

24.

父母的年龄和职业

25.

孩子是否有兄弟姐妹

26.

家族病史

27.

公立医院相关诊断

更多问卷 复制此问卷