口腔衰弱

一、社会人口学资料
1.性别
2.年龄
3.婚姻状况
4.文化程度
5.居住状况:
6.月收入（元）
二、生活行为习惯
7.您是否吸烟?
8.你是否饮酒？
9.是否单独进食？
10.你的正餐饮食情况偏向于
11.你的饮食口味偏向于

三、健康状况资料
12.多重用药
13.多病共存
14.是否存在身体衰弱
四、口腔健康相关资料
15.是否有义齿？
16.义齿数量为（）颗
17.完整牙齿数量
18.是否有牙周疾病
五、口腔衰弱指数
1.与6个月前相比，吃硬的食物是否更困难？
2.您最近喝茶或汤有没有出现呛咳的情况?
3.是否使用义齿
4.您是否经常感觉口腔干燥?
5.与1年前相比，您出门的次数是否减少了?
6.是否能够咀嚼硬的食物，如墨鱼干或萝卜泡菜？
7.是否每天刷牙两次？
8.是否每年看一次牙医？
五、老年口腔健康评价指数
1.您经常因为牙齿或假牙的原因而限制您所吃食物的种类和数量吗?
2.您在咬或咀嚼食物时有困难吗?
3.您吞咽食物时经常会感到不舒服或困难吗?
4.您的牙齿或假牙妨碍您说话吗?
5.您吃东西时经常会感到口腔内不舒服吗?
6.您经常用药物缓解口腔的疼痛或不适吗?
7.您的牙齿或牙银对冷、热或甜刺激过敏吗?
8.您经常因为牙齿或假牙的原因而限制与他人的交往吗?
9.您经常对您牙齿，牙龈或假牙的外观感到不满意或不愉快吗?
10.您经常担心或关注您的牙齿，牙龈或假牙的问题吗?
11.您经常因为牙齿，牙龈或假牙的:问题而在别人面前感到紧张或不自在吗?
12.您经常因为牙齿或假牙的问题而在别人面前吃东西时感到不舒服吗?
微营养评定量表-简表评分(MNA-SF)
1.过去三个月内，进食情况变化
2.过去3个月内,体重下降情况
3.活动能力
4.过去3个月内,是否受到心理创伤或患上急性疾病
5.精神、心理问题
6.体重指数BMI(kg/m2)
FRAIL量表
1.您有没有患5种及以上的慢性疾病?(高血压，糖尿病，中风(脑梗塞，脑出血)，缺血性心脏病，慢性肺病，肿瘤/癌症(轻度皮肤癌除外)，充血性心力衰竭，心绞痛，哮喘，关节炎，肾脏疾病，肝硬化等慢性肝病，胃肠疾病，帕金森，肌肉骨骼疾病)
2.最近一个月，您有没有经常感觉到疲倦(累，没力气，乏力，精疲力竭)?
3.过去一年，您有没有体重减轻超过9斤或降低超过自身的5%，在非有意减肥的情况下?
4.如果没有中途休息或没有任何辅助工具的帮助 下，爬上十级台阶或一层楼，你觉得有没有困难?
5.您能不能连续行走 10分钟或400米?
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