圣•乔治呼吸问题调查问卷(SGRQ)

        这份问卷是用来帮助我们更进一步了解你的呼吸问题是如何正在困扰你的，以及它是如何影响你的生活的。我们通过它发现疾病在哪一方面对你的影响最大,但这不是医生或护士所认为的那些问题。

 

       请仔细阅读下列指导性语句，若有不明白之处请提问。不要花费太长的时间来决定你的答案。
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的年龄段：
4. 您的文化程度

第一部分  症状维度

 

       关于在过去3个月内有关你的呼吸困难问题，每个问题只选择一个答案。
5.  
  • 一周中的绝大部分时间
  • 一周中有几天
  • 一个月中的几天
  • 仅在有肺部感染时
  • 没有
1.在过去4周内，咳嗽：
2.在过去4周内，我咳过痰
3.在过去4周内，我出现呼吸急促：
4.在过去4周内，我出现喘息发作：
6.  
  • 超过3次
  • 3次
  • 2次
  • 1次
  • 没有
在过去4周内，你有过几次严重的或极不舒服的呼吸困难发作？
7. 过去4周，有过呼吸困难严重发作吗？
8.  
  • 一周或更长时间
  • 3天或更长时间
  • 1至2天
  • 不超过1天
最严重的一次呼吸困难发作持续多长时间（
9.  
  • 没有一天正常
  • 1到2天正常
  • 3 至 4天正常
  • 几乎每一天都是正常的
  • 每一天都正常
在过去4周内，平均每周有几天是正常的（几乎没有呼吸困难）？
10. 过去4周，您有喘息的症状吗？
11.  
  • 否
  • 是
8.如果你有喘息，是否在清晨醒来时加重？
第二部分  活动受限维度
一、整体感受
12.  
  • 呼吸困难使我受到最严重的困扰
  • 呼吸困难使我受到相当多的困扰
  • 呼吸困难使我受到一些困扰
  • 呼吸困难没有使我受到困扰
你将如何描述你目前的呼吸困难？ 请选择一个合适的选项：
13. 曾经或现在有工作过吗？
14.  
  • 我的呼吸问题使我完全终止工作
  • 我的呼吸问题影响我的工作或使我变换工作
  • 我的呼吸问题不影响我的工作
如果你曾经有过工作，请从中选择一项：
二、日常活动受限情况
15.

下面问题是关于这些天来下列哪些活动经常让你觉得喘不过气来。

对每一个问题，请根据你的实际情况选择 “是 ” 或 “否”
  • 是
  • 否
静坐或静躺
洗漱或穿衣
在室内走动
在户外平地上走动
走楼梯上一层楼
爬坡
运动性体育活动或运动性游戏
三、咳嗽及气喘的影响
16.

下列问题是关于这些天来你的咳嗽及气喘问题。

对每一个问题，请根据你的实际情况选择 “是 ” 或 “否”
  • 是
  • 否
我的咳嗽使我感到痛苦
我的咳嗽让我感到疲倦
谈话时会感到喘不过气来
我弯腰时觉得喘不过气来
我的咳嗽或呼吸影响我的睡眠
我很容易感到疲惫不堪
四、心理及社交影响
17.

下列问题是关于这些天来你的呼吸困难可能对你其它方面的影响。

对每一个问题，请根据你的实际情况选择 “是 ” 或 “否”
  • 是
  • 否
我的咳嗽及呼吸困难让我在他人面前感到难堪
我的呼吸问题让我的家人、朋友及邻居感到烦恼
当我喘不上气来时我感到害怕或惊恐
我觉得我无法控制我的呼吸问题
我不指望我的呼吸问题能好转
我的呼吸问题使我变得虚弱或致残
体育运动对我来说是不安全的
做任何事情做起来都很吃力
五、治疗相关感受（若没有经过治疗请跳过这些问题直接回答第六部分）
18. 有无进行治疗？
19.

下列问题是关于你的治疗情况，若没有经过治疗请跳过这些问题直接回答下一部分。

对每一个问题，请根据你的实际情况选择 “是 ” 或 “否”
  • 是
  • 否
我的治疗对我来说没多大帮助
在他人面前用药让我感到难堪
我的治疗对我有不良的药物副作用
我的治疗对我的生活干扰很大
六、活动能力影响
20.

下列问题是关于你的呼吸困难如何对你的活动可能造成的影响。

对于每一个问题，如果其中的一个或更多的项目因你的呼吸困难而受影响，请选择 “是 ”，否则选择 “否”
  • 是
  • 否
我花很长时间进行洗脸涮牙或穿衣
我无法洗澡或淋浴，或需要花很长时间
我走得比别人慢，或需要停下来歇歇
诸如家务事要花长时间来做，或需要停下来歇歇
上一层楼梯时，我不得不慢慢走或停下来歇歇
若赶时间或快走，我不得不停下来休息或放慢速度
我的呼吸问题使我在进行诸如上坡、提东西上楼、、跳舞、练气功或做操等活动时感到很困难
我的呼吸问题使我在进行诸如搬运重物、在花园中挖土、、慢跑或快走(8公里/小时)、舞剑或游泳等活动时感到很困难
我的呼吸问题使我在进行诸如重体力活、跑步、骑自行车、快速游泳或进行剧烈体育活动时感到很困难
七、日常生活受限情况
21.

我们想知道你的呼吸问题通常是如何影响你的日常生活。

请选择是或否：

（记住必须是因为你的呼吸问题导致你不能做的这些活动才选择”是”）
  • 是
  • 否
我不能进行体育运动或做运动性游戏
我不能外出娱乐或消遣
我不能外出购物
我不能做家务
我不能走得离床或椅子太远

以下是一些由于你的呼吸问题而(或)无法进行的其它活动项目。（你不必选择是与否，它们只是提醒你气喘对你的影响。）


例如：散步、在家干活、性生活、在天气不好时外出或进有烟味的房间、探亲访友或与孩子玩耍...

22. 请在下面写下由于你的呼吸问题而无法进行的其它重要活动：
八、整体影响评估
23.   
  • 不妨碍我做任何我想做的事情
  • 有1~2件我想做的事情会受到妨碍
  • 我想做的大多数事情都受到妨碍
  • 所有我想做的事情都受到妨碍
现在，请选择一项最能反映你的呼吸问题对你的影响的项目：
更多问卷 复制此问卷