《龙珠社区家庭医生签约服务现状及慢性病管理效果调查问卷》

尊敬的女士/先生: 您好！为了解龙珠社区家庭医生签约服务现状及慢性病管理效果，对您进行问卷调查，进而为完善家庭医生签约服务、提高社区慢性病管理效果提供参考依据。我们承诺对您所提供的资料予以严格保密！感谢您的支持与配合！ 基本信息
1.您的性别:
2.您的年龄:
3.您的文化程度:
4.您目前是否患有慢性病:（可多选）:
5.婚姻状况:()
6.家庭人均月收入
7.参加了哪些类型的医疗保险:()（可多选）
8.自我健康评估
9.自我健康关注度:（）
家庭医生政策认知及签约状况
1.您对家庭医生政策是否有所知晓和了解?()
2.您经历过以下哪些关于家庭医生政策的介绍和宣传?()（可多选）
3.您是否有过在社区卫生服务中心就诊的经历?()
4.当患有常见病或多发病时，您是否愿意选择前往社区卫生服务中心进行首 诊?() 

5.您是否签约了家庭医生服务:


未签约居民对家庭医生的签约意愿

1.您是否愿意签约家庭医生?（）
*上题选 A 请回答 1)；上题选 B 请回答 2）
1)您为什么愿意但还仍未签约家庭医生？（）
2)您为什么不愿意签约家庭医生?（）（可多选）
2.您知道社区卫生服务中心有家庭医生签约服务吗?
3.以下哪些家庭医生服务对您而言具有签约吸引力?（）（可多选）

已签约居民对家庭医生政策的认知和利用情况

1.生病前往社区卫生服务中心就医时，您是否都会选择在自己家庭医生处看 诊？()
2.在去社区卫生服务中心就诊前，您一般是否会提前和家庭医生预约?()

*上题选择 A 请回答 1)；如选 B/C/D，请回答 2）

1)您为什么不选择预约家庭医生?（）（可多选）
2)您在使用预约门诊服务时是否碰到过以下困难?（）（可多选）
3.自签约以来，您是否有使用过家庭医生上门诊疗服务?()
*上题选 A，请回答 1）；如选 B/C/D，请回答 2）、3）
1)您为什么没有使用过上门诊疗服务?()（可多选）
2)您是出于哪种情况使用了上门诊疗服务?（）（可多选）
3)您享受过哪些上门诊疗服务?()（可多选） 
4.家庭医生为您提供电话随访的平均频率是?
5.家庭医生为您提供上门随访的平均频率是?
6.您在随访中享受过以下哪些服务?()（可多选）
7.您觉得目前家庭医生电话和上门随访频率如何?()
8.您对目前家庭医生电话和上门随访效果的态度如何?()
9.您是否有使用过家庭医生的延伸处方服务?()

*上题选择 B/C/D，请回答 1），如选 A 请跳过该题 

1)您觉得现有的慢病长处方服务是否能满足您的需求?（）
10.您是否有使用或尝试使用过家庭医生的慢病长处方服务?()

*上题选择 B/C/D，请回答 1），如选 A 请跳过该题 

1）.您觉得现有的延伸处方服务是否能满足您的需求?()
11.您是否有使用过家庭医生的预约转诊服务转往二三级医院?()

*上题选 B/C/D 请回答 1)2)3）；上题选 A 请回答 4）

1)您认为二三级医院对于预约转诊的响应速度是否及时?()
2)综合既往转诊经历，您是否都能成功转往想去的
3)综合既往转诊经历，您对现有的预约转诊服务是否满意?
4)您为什么从未使用过预约转诊服务?()（可多选）
12.您使用过哪些家庭医生提供的健康咨询服务?()（可多选）
13.您对目前家庭医生提供的健康咨询服务满意度如何?()
14.您认为家庭医生签约服务对您的慢性病控制效果如何:


15.您是否因为家庭医生的干预而减少了慢性病的并发症发生:


16.您是否因为家庭医生的指导而减少了慢性病的医疗费用支出:


17.您对家庭医生的专业水平满意度如何:


18.您会介绍身边的亲戚朋友签约家庭医生吗?（）
19.总体而言，您觉得家庭医生政策的推行是否给您个人带来了实际收益? （）
20.您认为目前的家庭医生政策还有哪些可以改进之处?
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