湖里区心理健康与家庭需求调研问卷

尊敬的家长/监护人：

      您好！欢迎参与本次后浦社区迎新春健康游园活动心理健康专区调研。本问卷旨在深入了解孩子的心理状态与家庭帮扶需求，为后续精准开展个案帮扶提供依据。所有信息将严格保密，仅用于项目服务对接，感谢您的真实反馈与支持！

一、基础信息栏
1. 1.孩子姓名:__________
2. 2.孩子性别:
3. 3.孩子年龄:______岁
4. 4.孩子是否属于困境儿童（可多选）:□孤儿□事实无人抚养儿童□残疾儿童□重病儿童□低保家庭儿童□监护缺失/不当家庭儿童□其他困境类型（请注明）__________
5. 5.家长姓名:__________
6. 6.联系电话:__________
7. 7.家庭住址（精确到社区）:__________
8. 8.家庭主要照顾者:□父母□祖父母/外祖父母□其他亲属□监护人（非亲属）□其他（请注明）__________
9. 9.家庭月均收入:
二、儿童心理健康状况调研
10. 1.孩子近3个月的情绪状态（可多选）:□开朗乐观□温和平静□偶尔烦躁□经常焦虑□容易哭闹□沉默寡言□易怒暴躁□其他（请注明）__________
11. 2.孩子是否存在以下行为表现（可多选）:□注意力不集中□不愿与人交往□厌学/逃学□睡眠困难（失眠、易醒）□饮食不规律（暴饮暴食/挑食厌食）□沉迷电子产品□攻击他人/自伤行为□无上述情况□其他（请注明）__________
12. 3.孩子在学校/社区的适应情况:
13. 4.孩子是否有明确的心理困扰（如压力、自卑、恐惧等）:无□有（请简要说明）__________
14. 5.孩子遇到烦恼时的应对方式（可多选）:□主动向家长倾诉□向同学/朋友倾诉□憋在心里□通过运动/兴趣爱好缓解□其他（请注明）__________
15. 4.家庭监护过程中遇到的主要困难（可多选）:□缺乏科学育儿知识□没时间陪伴孩子□不知道如何疏导孩子情绪□亲子关系紧张□经济压力大，无力提供心理支持□孩子不配合监护□其他（请注明）__________
16. 5.家长是否有能力应对孩子的心理问题:
四、服务需求与个案对接意愿
17. 1.您希望获得的心理健康相关服务（可多选）:□儿童情绪疏导个案服务□亲子沟通技巧培训□家庭心理支持辅导□儿童行为矫正指导□心理健康知识讲座□其他（请注明）__________
18. 2.您是否愿意让孩子参与专业社工开展的个案帮扶服务（如一对一心理疏导、家庭支持计划等）:□非常愿意□愿意□不确定□不愿意（请简要说明原因）__________
19. 3.若愿意参与个案服务，可接受的服务形式（可多选）:□线下家访□社区场地面对面服务□线上视频辅导□小组活动（亲子/儿童）□其他（请注明）__________
20. 4.可参与服务的时间段（可多选）:
21. 5.除心理健康外，家庭还需要哪些方面的帮扶（可多选）:□生活照料指导（饮食、作息等）□安全防护教育□学业辅导支持□家庭经济救助资源对接□其他（请注明）__________
22. 6.您是否同意社工后续通过电话/微信联系您，进一步了解情况并对接服务:
23. 7.其他补充说明（可填写家庭面临的特殊困难、期望的服务内容等）:__________
24. 标题
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