正式版-眼科跌倒风险预测模型调查问卷
一、患者信息（评估人）
2. 1. ID______
2. 性别:
男
女
4. 3. 年龄:_________
4. 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
5. 婚姻状况:
未婚
已婚
离异
6. 职业:
行政
人力
财务/会计/出纳/审计
工人劳动者
老师
医护人员
科研人员
党政机关人员
离休/退休
学生
自由职业
企业管理者
农林牧渔
全职家庭
其他
7. 居住地:
广州周边城市
广州市内
外省
8. 医疗支付方式:
公费医疗
职工医保
商业保险
农村医保
自费
二、全身情况（评估人）
1. 1 年内有无跌倒史:
是
否
2. 跌倒伤害等级:
0:无
1级（轻度）:跌倒导致轻微的损伤，需要观察的情况，如擦伤、肿胀、疼痛等;
2级（中度）:需要增加治疗的事件，但结果未造成永久性伤害，如失血过多、需要缝合、意识丧失、中等头部创伤、裂伤、挫伤、血肿;
3级（重度）:可导致持久性伤害的结果，如骨折、硬膜下血肿、严重头部创伤、心搏骤停;
4级（死亡）:任何直接导致患者死亡的安全性事件。
3. 1 年内有无骨折史:
臀部
脊柱
前臂/手腕
颅骨/面部骨骼骨盆
肋骨/胸骨下肢
否
4. 疾病史:
心血管疾病
高血压
一型糖尿病
二型糖尿病
哮喘/慢性阻塞性肺疾病
神经系统疾病
肝病
慢性肾脏疾病 (CKD)
甲状腺疾病
结缔组织疾病
癌症
心理健康状况
痴呆症
骨质疏松症
现吸烟者
大量饮酒者
无
5. 听力障碍:
是
否
16. 6. 糖尿病持续时间:_____年
（保留 1 位小数点，无糖尿病填“0”）
7. 用药情况:
苯二氮䓬类药物
降压药
胰岛素类降糖药
全身性类固醇药物
高剂量阿卡波糖类药物（阿卡波糖2号或3号）
其他
无
18. 8. 身高____m
19. 9. 体重____kg
20. 10. 血红蛋白 A1c (HbA1c) :_______g/L
21. 11. 血清肌酐:_______ μmol/L
22. 12. 血清总胆固醇:________mmol/L
23. 13. 高密度脂蛋白胆固醇:_______mmol/L
24. 14. 低密度脂蛋白胆固醇:_______mmol/L
25. 15. 甘油三酯:________mmol/L
26. 16. 血清钠:_____mmol/L
27. 17. 血清钾:_____mmol/L
28. 18. 血清钙:_____mmol/L
29. 19. 血清白蛋白:_______g/L
三、眼科疾病特征（评估人）
31. 20. 诊断:_________
32. 21. 视力:OD_______OS________
22.视野检查结果
生理性盲点扩大
局限性视野缺损
向心性视野缩小
管状视野
偏盲（同侧/对侧）
视野暗点（中心/旁中心）
视敏度下降（左/右）
视敏度下降（双眼）
其他（填空）
23. 是否包眼:
单侧
双侧
无
24. 是否使用散瞳药:
是
否
36. 25. 眼压:OD_______mmHg ;OS________mmHg
26. 糖网病变分级:
非增殖性糖网
增殖性糖网
无
27.疾病病程
＜3月
3~6月
6~12月
≥1年
28. 入院次数:
第一次
第二次
第三次
第四次
手术名称
四、住院跌倒风险评估（评估人）
近12月内有无跌倒
是
否
中风且存在后遗症
是
否
年龄
65≤年龄＜80岁
年龄≥80岁
18岁-65岁
慢性病史
存在1种慢性疾病诊断
存在≥2种慢性疾病诊断
无
特殊用药
单一使用特殊药物
多重使用特殊药物≥2种
无
角膜刺激征
单眼畏光、眼痛、频繁流泪存在以上1种症状
单侧畏光、眼痛、频繁流泪存在以上≥2种症状
双眼畏光、眼痛、频繁流泪满足以上1种症状
双眼畏光、眼痛、频繁流泪满足以上≥2种症状
无
视野情况
单眼视野缺损
双眼视野缺损
无
视力情况
0.1≤VA＜0.3
0.05≤VA＜0.1
视力:盲(无光感~VA＜0.05)
VA≥0.3
下肢感觉
关节疼痛/麻木/震颤
下肢无力/残缺/僵硬肌肉
无
步态缓慢/借助步行器具
是
否
照护情况-住院无照顾者
是
否
排泄情况
腹泻≥3次/日、尿频
夜间腹泻、排尿≥2次
排便正常
五、跌倒警觉度（评估人）
身体功能警觉性
虽然我走路有点不稳,但下床扶着走到厕所是不会跌倒的
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
偶尔我会头晕,但不会因为这样就跌倒
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
我有助行器帮忙,下床活动不会跌倒的
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
虽然我视力不好,但下床活动不会跌倒的
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
虽然我有点重听,但下床活动不会跌倒的
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
虽然我晚上睡不好,但下床活动不会跌倒的
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
安全及环境警觉性
起床时,我会先坐10min 才下床活动
非常同意
5
4
3
2
1
非常不同意
晚上睡觉,我一定会开小灯
非常同意
5
4
3
2
1
非常不同意
东西堆放在床边或床上比较方便拿
非常同意
5
4
3
2
1
非常不同意
当我感觉不舒服时,会先坐下来休息
非常同意
5
4
3
2
1
非常不同意
人多的时候,我会靠着墙走
非常同意
5
4
3
2
1
非常不同意
我会选择防滑的鞋子来穿
非常同意
5
4
3
2
1
非常不同意
浴室或厕所有没有装扶手,对我没有影响
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
地板潮湿时,我就小心走,不会滑倒的
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
认知行为警觉性
我觉得自己不太可能跌倒
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
我虽然年纪大,小心一点就不会跌倒
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
晚上上厕所,不好意思麻烦别人
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
我不喜欢麻烦护理人员
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
药物警觉性
我每天要服用4种以上的药物,但吃这些药不会造成我跌倒
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
虽然我服用的药可能会发生跌倒,但是因为吃习惯了,所以不会跌倒
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
我知道每天吃的药会不会有发生跌倒的可能性
非常同意
1
2
3
4
5
非常不同意
75.
六、日常生活活动能力(the Barthel index of activities daily living, BI)
:________分 评估人___
简易精神状态检查量表MMSE（评估人）
七、简易精神状态检查量表(MMSE)
正确
错误\不回答
1.今年是哪一年?
2.现在是什么季节?
3.现在是几月份?
4.今天是星期几?
5.今天是几号?
6.这里是哪个市(省)?
7.这里是什么区(县)?
8.这里是什么街道(乡)?
9.这儿是什么地方?
10.我们现在是在第几层楼?
11. 现在我要说出三样东西的名称，在我讲完之后，请您重复说一遍并记住，因为我等一下要再问您：
皮球、国旗、树木
：请您把这三样东西
按照顺序
说一遍【第一次的答案为准记分】
正确
错误/不回答
皮球
国旗
树木
12. 现在请您算一算100减7得多少，然后从所得的数目再减去7，如此一直计算下去。把每一个答案都告诉我，直到我说“停”为止。
正确
错误/不回答
93
86
79
72
65
13. 现在请您说出，刚才我要您记住的三样东西是什么？“停”为止。
正确
错误/不回答
皮球
国旗
树木
14. 请问这是什么？
正确
错误/不回答
手表
铅笔
15.我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍：【
四十四只石狮子】
正确
错误
16.我给您一张纸，请
按顺序
做：
请用
右手
拿着这张纸，用两只手将它
对折
起来，放在您的
大腿上
正确
错误/不回答
右手拿纸
把纸对折
放在大腿上
17.请您念一念这句话，并按上面意思去做
正确
错误
18.请您写一句/念一句完整的、有意义的句子
正确
错误
19.请您照着这个图案把它画下来
正确
错误
八、Berg平衡评估（评估人）
1.由坐到站
能不用手支撑，稳定地站起
需用手支撑才能站起，但站起后能保持稳定
尝试几次后，能用手支撑站起来
需要他人给予少量帮助才能站起或站起后保持稳定
需要他人给予中等或大量帮助才能站起
2.独立站立
能安全独立站立2分钟
在监护下能站立2分钟
能独立站立30秒
需要尝试几次才能独立站立30秒
在没有帮助的情况下无法站立30秒
3.独立坐
能安全且无需协助地坐满2分钟
在监护下能坐满2分钟
能独立坐30秒
能独立坐10秒
需要支撑才能坐10秒
4.由站到坐
仅需轻微用手引导或完全不需要帮助即可安
需要用双手控制身体才能缓慢坐下
需要用小腿后侧抵住椅子边缘来控制坐下速度
能独立坐下，但坐下过程失控(如“跌落式坐下”)
需要他人帮助才能坐下
5.床-椅转移
能安全转移，手部支撑很少
能安全转移，但需要明显的用手支撑
在口头提示或监督下能完成转移
需要一个人帮助才能完成转移
需要两个人帮助或监督才能转移
6.闭眼站立
能安全地闭眼站立10秒
在监督下能闭眼站立10秒
能闭眼站立3秒
无法闭眼站立3秒，但睁眼时能安全并拢站立
需要帮助以防止摔倒
7.双足并拢站立
能双脚并拢安全站立1分钟
在监督下能双脚并拢安全站立1分钟
能双脚并拢站立，但无法保持30秒
需要帮助才能并拢双脚，但能保持此姿势15秒
需要帮助并拢双脚，且无法保持15秒
8.站立位上肢前伸
能安全地前伸＞25厘米
能安全地前伸＞12厘米
能安全地前伸＞5厘米
在监督下能尝试前伸动作(无论距离)
需要外部支撑才能尝试，或前伸时失去平衡
9.站立位地上拾物
能安全且轻松地捡起物品
在监督下能捡起物品
无法捡起物品，但手能伸到距离物品2-5厘米处并能保持平衡
捡拾物品时需监督以防失去平衡
无法尝试，或尝试时需要帮助以防止摔倒
10.转身向后看
能向左右两侧转身向后看，身体重心转移良好
只能向一侧良好地转身向后看，另一侧重心转移差
只能向一侧转身向后看，但能保持平衡
转身时需要监督
需要帮助以防止重心不稳或摔倒
11.转身一周
两个方向均能在＜4秒内安全转身一周
仅一个方向能在≤4秒内安全转身一周
能安全转身一周，但动作缓慢(＞4秒)
转身时需要密切监督或频繁口头提示
需要身体帮助
12.双足交替踏台阶
能独立完成前后脚站立，并保持30秒
能独立完成前脚在前的姿势并保持30秒
自能迈出一小步并保持30秒以上
迈步时需要帮助，但能保持该姿势15秒
迈步或站立时失去平衡
13.双足前后站立
能独立完成前后脚站立，并保持30秒
能独立完成前脚在前的姿势并保持30秒
能迈出一小步并保持30秒以上
迈步时需要帮助，但能保持该姿势15秒
迈步或站立时失去平衡
14.单腿站立
能单腿独立站立＞10秒
能单腿独立站立5-10秒
能单腿独立站立＞3秒
能抬起脚，但无法保持3秒
无法尝试，或需帮助防止摔倒
九、步行功能评估FAC
0级:完全不能步行;
1级为在1人持续帮助下可步行;
2级为步行时需要1人间断提供帮助;
3级为步行时需要1人实时监护;
4级为可独立在平地上步行，但需要在辅助下上楼梯或斜坡;
5级为在任何地方都能独立步行
九、步行功能评估FAC（评估人）
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