糖尿病老年患者调查问卷

尊敬的老年朋友：
您好！非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次问卷调查。本次调查旨在了解老年糖尿病患者的健康管理、生活状况及需求。所有数据仅用于相关健康研究，严格保密您的个人信息，问卷填写无对错之分，您只需根据自身实际情况如实作答即可。您的真实反馈将为我们优化老年糖尿病健康服务、提升照护质量提供重要参考，衷心感谢您的支持与配合！
一般资料调查问卷
1. 性别
2. 年龄
3. 职业
4. 文化程度
5. 婚姻状况
6. 家庭人均月收入
7. 病程
8. 合并其他慢性病数量
9. 生活习惯（可多选）：
10. 主要照顾者
11. 是否接受过糖尿病相关健康教育
12. 有无糖尿病家族史
糖尿病自我管理行为量表(SDSCA)
13. 糖尿病自我管理行为量表SDSCA
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
1.在过去7天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数?
2.在过去 1月内，每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数?
3.在过去7天内，一天内摄入水果/蔬菜达5种或5种以上的天数?
4.在过去7天内，摄入油腻食物或全脂奶制品的天数?
5.在过去7天内，进行持续时间>30分钟的运动情况（包括“散步”）?
6.在过去7天内，进行中等强度活动的情况（包括快走、游泳、骑车等)?
7.在过去7天内，进行了血糖监测的天数?
8.在过去7天内，完成适合自身状况的血糖监测次数的天数?
9.在过去7天内，仔细检查自己脚部有无问题的天数?
10.在过去7天内，检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数?
11.在过去7天内，按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数?
14. 在过去7天内,您是否吸过烟(只吸一口也要算在内)?
家庭关怀指数问卷
15. 家庭关怀指数问卷(APGAR)
  • 经常
  • 有时
  • 几乎没有
1.当我遇到问题时,可从家人那儿得到满意的帮助
2.我很满意家人与我讨论各种事情及分担问题的方式
3.当我希望从事新的活动时,家人都能接受且给予支持
4.我很满意家人对我表达感情的方式及对我情绪的反应
5.我很满意家人与我共度时光的方式
简版老年抑郁量表
16. 简版老年抑郁量表(GDS-15)
  • 是
  • 否
1.你基本上对自己的生活感到满意吗?
2.你是否己放弃了很多以往的活动和嗜好?
3.你是否觉得生活空虚?
4.你是否常常感到烦闷?
5.你是否常常感到心情愉快呢?
6.你是否害怕将会有不好的事情发生在你身上呢?
7.你是否大部份时间感到快乐呢？
8.你是否常常感到无助?(即是没有人能帮自已)
9.你是否宁愿晚上留在家，而不爱出外做些有新意的事情?譬如:和家人到一间新开张餐馆吃晚饭)
10.你是否觉得你比大多数人有多些记忆的问题呢?
11.你认为现在活着是一件好事吗?
12.你是否觉得自己现在是一无是处呢?
13.你是否感到精力充足?
14.你是否觉得自己的处境无望?
15.你觉得大部份人的境况比自己好吗?
一般自我效能感量表
17. 一般自我效能感量表(SSRS)
  • 完全不正确
  • 有点正确
  • 多数正确
  • 完全正确
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的。
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
5.以我的才智，我一定能应付意料之外的事情。
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力。
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决的方法。
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如。
社会支持评定量表(SSRS)
18. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
19. 近一年来您
20. 您与邻居
21. 您与同事
22. 从家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
A夫妻（恋人）
B父母
C儿女
D兄弟姐妹
E其他成员（如嫂子）
23. 过去，在您遇到急难情况时，曾经有得到的经济支持或解决实际问题的帮助的吗
24. 您获得经济支持或解决实际问题的帮助来源有哪些？
25. 您遇到烦恼时的倾诉方式
26. 您遇到烦恼时的求助方式
27. 对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您
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