浙江健康被试评估问卷

您的姓名：
您的编号（请询问工作人员）
您的性别：
您的年龄（填整数：如20）
您的联系方式（电话）
您的学历：
您是否患过神经类疾病，如癫痫、脑卒中、帕金森、多发性硬化症等。
您是否患过精神类疾病，如精神分裂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症等
利手(经常使用哪只手吃饭、写字)
您的婚姻状况？

本量表旨在了解您近期的情绪体验，请根据过去两周内的真实感受作答。

  1. 所有问题均无对错之分，请选择最符合您实际情况的选项。

  2. 无需过度思考，凭第一感觉回答即可。

本题请直接选第2个选项，以确认您认真阅读。
本量表用于了解您最近一周（包括今天）的焦虑感受。请根据实际体验选择最符合的选项，答案无对错之分。
身体麻木或刺痛感
身体感到发热

腿部颤抖，暂站不稳

不能放松

害怕发生不好的事情

头昏眼花或昏眩

心悸或心率加快

心神不定

惊吓，恐惧感

紧张

窒息感

手发抖

身体摇晃颤抖

害怕失去控制

 呼吸困难

害怕快要死去

恐慌

消化不良或腹部不适

昏厥

脸颊发红

出汗（不是因为暑热）

本问卷旨在评估您过去一个月的睡眠质量。请根据真实情况回答所有问题，包括入睡时间、睡眠时长和日常状态等。
近1个月，晚上上床睡觉的时间通常(   )点钟
近1个月，入睡通常需要(   )分钟
近1个月，通常早上通常（   ）点起床

近1个月，每夜通常实际睡眠(   )小时(不等于卧床时间)。
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼
入睡困难（不能在30分钟入睡）
夜间易醒或早醒
夜间起床上厕所
出现呼吸不畅
响亮的咳嗽或鼾声
感到太冷
感到太热
做噩梦
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
近一个月，您用药物催眠的情况
近一个月，您常感到困倦吗？
近一个月您做事情的精力不足吗？
本量表用于了解您在日常生活中做决定或行动时的典型倾向。请根据长期行为习惯选择最接近的选项，无需反复思考。
请根据您的实际情况作答
  • 不是
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
我认真安排每件事
我做事不加思考
遇到问题时我能想出好办法
我对未来有计划
我不能很好地控制自己的行为
必要时我能够长时间考虑一个问题
我有规律地存钱或攒钱
我难以控制自己的脾气
我能从不同的角度考虑问题
我对工作和获得收入有计划
我说话不加思考
遇到问题时我喜欢慢慢考虑
我做事比较理智
我激动时难以控制自己的行为
遇到难题时我可以耐心地思考解决问题的办法
我有规律地安排饮食起居
我容易冲动行事
做决定前，我喜欢仔细考虑得失
我离开家之前把事情都安排好
我不考虑后果而立即行动
我冷静地思考问题
我做事时能按计划完成
我容易冲动性购物
我遇事犹豫不决
我花钱有计划性
我做事十分莽撞
我思考问题时能集中注意力
我很看重对未来的安排
我想到什么就马上去做
我容易想出新的办法来解决遇到的困难
请在此输入说明文字
在此之前，是否有
接受过TMS检查/治疗?
患癫痫?
不明原因的昏厥?
患中风?
严重脑损伤?
接受过头部手术?
任何可引致脑损伤的疾病?
现在，你是否有
经常性或剧烈的头痛?
颅内或头部外置有金属?
体内装置有医疗仪器，如心脏起搏器、药泵等?
服用任何药物?
听觉问题或耳鸣?
你是否怀孕?
你的家属中是否有人患癫痫?
本问卷旨在了解您过去一年内的饮酒习惯及相关影响，请根据实际情况选择最符合的选项。
您喝酒吗？
近一年您多久喝一次酒?（请选择其中一项） *
近一年来，一般您一天喝多少酒?（请选择其中一项） *
近一年来，您一次喝酒达到或超过三瓶啤酒或者三两白酒的情况，多久出现一次?（请选择其中一项） *
近一年来你发现自己一喝酒就停不下来的情况，多久出现一次?（请选择其中一项） *
近一年来，您发觉因为喝酒而耽误事情的情况，多久出现一次?（请选择其中一项）*
近一年来，您在大量饮酒后，清晨第1件事是需要再喝酒才能提起精神的情况，多久出现一次?（请选择其中一项）*
近一年来，您在酒后感到自责或者后悔的情况多久出现一次?（请选择其中一项）*
近一年来，你由于饮酒，以至于想不起前一天所经历的事情的情况多久出现一次?（请选择其中一项）*
您曾因喝酒弄伤过自己或别人吗?（请选择其中一项）*
您的亲戚朋友、医生或别的保健人员曾经担心您的喝酒情况或劝您少喝一点吗?（请选择其中一项）*
您是否曾经因饮酒问题而接受过治疗？
以下问题涉及您的吸烟习惯，请根据长期规律吸烟阶段（非偶尔吸烟）的体验作答，选择最符合您真实情况的选项。
你吸烟吗？
您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？
您是否在许多禁烟场所很难控制吸烟的需求？
您认为哪一支烟您最不愿意放弃？
您每天抽多少支卷烟？
您早晨醒来后第一个小时是否比其他时间吸烟多？
您卧病在床时仍旧吸烟吗？

偏头痛的评估

如果你存在头痛或头晕症状，下述问题可以帮您确认是否为偏头痛及其相关疾病

头痛（或头晕）在儿童时期就已经存在?
近期有超过7天的完全无痛的状态?
直系亲属是否有类似的头痛（或头晕）?
头痛/头晕 是否可由某一种情况诱发（如果“是”，请点击字节按键勾选）:
头痛/头晕 是否可由某一种措施完全缓解（如果“是”，请点击字节按键勾选）:
近3月内是否有1天因头痛（或头晕）导致工作、学习、家务或娱乐受影响?
头痛时有恶心或胃部不适吗?
头痛（或头晕）时，出现 怕光照、或噪音、或气味的刺激?
是否偶尔会有类似“中暑”或“脑雾（注意力/思维能力下降）”的感受?
头痛严重程度的评估
标题
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
当您头痛时，头痛程度经常是严重的吗？
头痛是否会限制你的日常活动，（如家务劳动、工作、上学或社会活动）？
当您头痛时，是否常希望能躺下休息？
在过去4周中，您是否常因头痛感到疲劳，在工作或日常活动中力不从心？
在过去4周中，您是否常因头痛感到厌烦和不安？
在过去4周中，您是否常因头痛而无法专注于工作或日常活动？
在过去的3个月内，您有多少天由于头痛不能去上班或上学？
在过去的3个月内，您有多少天由于头痛而使工作或学习效率下降一半以上？
在过去的3个月内，您有多少天由于头痛不能做家务？
在过去的3个月内，您有多少天由于头痛而使做家务效率下降一半以上？
在过去的3个月内，您因为头痛错过探亲访友，聚会、娱乐如看电视，打牌等类似的活动有多少天？
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