腰痛研究初筛问卷

您好!感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在收集您的基本健康信息及腰痛相关情况,以便研究人员评估您是否符合入组标准。请您根据实际情况如实填写,您的所有信息将被严格保密。
1. 基本信息
姓名
联系电话
年龄(岁)
身高(厘米)
体重(千克)
2. 性别
3. 文化程度
4. 从事的职业
5. 婚姻状况
6. 家庭人均年收入
7. 吸烟情况
8. 饮酒情况
9. 外伤史
10. 既往史
11. 腰痛的部位
12. 疼痛是否放射到下肢或其他部位
13. 疼痛的类型
14. 既往腰痛发作频率
15. 腰痛持续时间
16. 当前和过去治疗腰痛使用的药(处方药和非处方药)
17. 截至目前接受过的治疗干预(除了药物以外的其他干预)
18. 非药物治疗干预的影响
19. 其他疼痛部位
20. 和腰痛相关的诉讼或赔偿
视觉模拟量表(VAS)

请您回顾过去一周的疼痛强度,然后滑动刻度条来标记您过去一周的疼痛感受。

无疼痛(0-4 ):无痛,对日常活动和睡眠完全没有任何影响

轻度疼痛(5-44 ):轻度疼痛,感觉到不适但是可以轻松忍受的,不影响日常活动及睡眠

中度疼痛(45-74 ):中度疼痛,可能影响日常活动但还是可以忍受,睡眠受到影响,能够睡着,但是会时睡时醒

重度疼痛(75-100 ):重度疼痛,对日常生活造成很大的影响并且很难忍受,完全睡不着,即使睡着也会痛醒,甚至痛到翻来覆去

21. 过去一周平均疼痛强度
完全无痛(0)
痛到极点(100)
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