晚期肿瘤患者病耻感与生活质量调查问卷

知情同意书
尊敬的病友:
     您好!我是一名护理专业的学生生,正在进行一项关于晚期肿瘤患者感受与生活质量的调查研究,旨在了解您在疾病过程中的真实体验与需求,以便为今后改善临床护理与心理支持提供科学依据。本卷共有16道题,大约需要10-15分钟完成。问卷答案无对错之分,所有信息仅用于学术研究,并将被严格保密。您的参与完全是自愿的,即使中途退出也不会对您的治疗和护理造成任何影响。感谢您在治疗期间抽出宝贵时间参与此项研究,您的每一个回答都对我们至关重要!
    您的参与完全自愿,即使您已经签署了知情同意书,如有不便,您有权退出本研究,这将不会给您带来任何不良影响。感谢您的帮助,祝您早日康复,一切顺利!
    本次调查完全自愿,如果您知晓并同意以上说明,请在下面签名。
    调查对象签名:             调查员签名:
       
1.性别:
2.年龄:
3.您的婚姻状况:
4.您的职业:
5.您的文化程度:
6.您的家庭人均月收入:(家庭总收入/家庭成员数(包括小孩))
7.您的医疗支付方式:
8.定居地:
9.你患病期间的主要照顾者是?
10.您的医疗支付方式:
11.疾病诊断
12.肿瘤分期
13. 13.确诊时间:_______ (确诊时年龄)
14.当前主要治疗方式(可多选):
15.身体形象改变:
16.过去24小时疼痛程度(请用0-10分评价,0分为无痛,10分为无法忍受的剧痛)
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