肠道准备调查问卷[复制][复制]

您好！感谢您参与本次肠道准备调查。本问卷旨在了解您在肠镜检查前的肠道准备情况及相关体验。请根据您的实际情况和感受如实作答，您的回答对我们非常重要。问卷填写大约需要10分钟，所有信息将严格保密。
1. 姓名
2. 性别
请选择
3. 年龄
4. 民族
请选择
5. 身高
6. 体重
7. 文化程度
请选择
8. 职业类型（请选择最符合的一项，按您目前日常活动强度判断）：
请选择
9. 就诊方式
请选择
10. 请根据平时大便形态选择（请选择最符合的一项）：（结合下方示意图选择）
请选择
11. 排便频率（近3月）
请选择
12. 病史
13. 家族相关遗传病史（父母/兄弟姐妹/成年子女）
请选择
14. 是否吸烟饮酒
15. 长期用药史（至少连续使用 1 月以上）
16. 是否首次接受结肠镜检查：
请选择
17. 本次结肠镜检查的原因/目的
请选择
18. 服药期间不良反应（可多选）0 无症状    1 症状轻微，不影响喝药     2 症状明显，需要简单自我处理或短暂休息后继续泻药     3 症状严重 无法继续服药或需就医
19. 检查前1天饮食类型（多选）：
20. 今天除喝泻药和清水外，您是否吃过或喝过其他东西
21. 是否服用完4L药液
22. 昨天晚上几点到几点喝完2L泻药液
23. 今天几点到几点喝完2L泻药
24. 喝泻药期间大约排便次数
请选择
25. 患者体验评价  1分＝最差   5分＝最好
我能听懂医生或护士关于结肠镜检查前的讲解
1
5
我清楚知道检查前应该怎么吃、什么时候喝泻药
1
5
本次宣教让我更容易按要求完成肠道准备
1
5
若再次检查，我愿意再次接受该宣教方式
1
5
26. 检查前焦虑评分
结肠镜检查前焦虑评分
0
10
27. 是否使用小程序
28. 小程序使用情况
  • 是
  • 否
是否按小程序提醒时间服药
是否观看科普视频
29. 小程序满意度
小程序提醒操作是否方便
1
5
小程序提醒是否帮助按时服药
1
5
您对小程序整体满意度
1
5
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