龙泉基线V3.0

尊敬的居民:
您好！非常感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查。本调查旨在了解居民对慢阻肺病的认知、诊断、治疗及就诊随访情况，以便更好地开展相关健康服务。您的回答将对我们的工作提供重要参考，请您根据实际情况如实填写。我们将对所有信息严格保密。
一、基本信息
2. 1. 姓名:______
3. 2.身份证号:______
4. 3. 联系电话:______
5. 4. 年龄:______ 岁
5. 性别:
6. 职业:
7. 文化程度:
二、慢阻肺病知晓情况
1.您是否做过肺功能检查（如做过但未能成功，需标注未成功）
2. 您是否听说过慢阻肺病（慢性阻塞性肺疾病）?
3. 您通过哪些渠道了解到慢阻肺病?（可多选）
4. 您认为慢阻肺病的主要症状有哪些?（可多选）
5.您认为慢阻肺病主要的危险因素包括哪些（什么因素容易导致慢阻肺病）
6. 您知道慢阻肺病的主要危害有哪些吗?
三、慢阻肺病诊断情况及症状评估
1.您是否曾被医生诊断为慢阻肺病?
2.您是通过哪些检查确诊为慢阻肺病的?（可多选）
3.您是在哪里被诊断为慢阻肺病的?
4.您被诊断为慢阻肺病后，医生是否向您详细解释了病情?
5.您被诊断为慢阻肺病后是否担心、焦虑?
6.焦虑、担心的表现

7.您是否因慢阻肺病（如气紧、呼吸困难、累等症状）影响到日常生活（走路、爬楼、家务、劳动、吃饭、睡眠等）和工作？

8.您每年慢阻肺病急性加重几次（如咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状加重）
9.您每年因慢阻肺加重住院多少次?
10.您每年因慢阻肺诊疗花费多少?
五、治疗用药情况
1. 诊断慢阻肺后，您是否使用过吸入药物?
2.您是否能正确使用上面的吸入药物?
3. 您通常通过哪些方式获取上述治疗药物?（可多选）
4. 您是否规律使用上述药物?
5. 您在使用上述治疗药物过程中，是否出现过不良反应?
六、规律就诊随访情况
1. 您是否有定期前往医院呼吸内科或相关科室就诊随访?
2. 您通常每隔多长时间进行一次慢阻肺病随访?
七、症状评估
1.您在何种情况下会感到气促（呼吸困难）
2.您对自己咳嗽症状的严重程度评分是
3.您对自己咳痰症状的严重程度评分是
4.您对自己胸闷症状的严重程度评分是
5.您爬坡/爬楼时感觉呼吸困难的程度是
6.您在进行体力劳动时感觉呼吸困难的严重程度是（不能进行体力劳动时请选择5分）
7.您觉得睡眠状态是
8.您的日常生活精力状态是
9.您是否有因为气促、呼吸困难等害怕外出
八、肺结节知晓情况
1.您是否做过胸部CT？
2.您是否听说过肺结节?（单选）
3.您通过哪些渠道了解到肺结节?（多选）
4. 您认为肺结节的高危因素有哪些?（多选）
九、肺结节诊断情况
1.您是否曾被医生诊断为肺结节?（单选）
2. 就诊医院
3.就诊医院类型
4. 您是通过哪些检查确诊为肺结节的?（多选）
5.您被诊断为肺结节后是否担心、焦虑?（单选）
6.焦虑、担心的表现
7.您是否定期随访肺结节?（单选）
59. 8.请注明随访间隔时间________（月）
十、肺结节的检查与治疗
1. 您在诊断肺结节后进行了以下哪些检查?（多选）
2. 您的肺结节是否有明确的病理诊断?（单选）
3.您的肺结节病理确诊是通过什么方法？
4.确诊时间
5.确诊医院
6.肺结节诊断结果是什么？
7.具体的病理诊断
8. 您诊断为恶性的肺结节是否进行了肿瘤基因检测?（单选）
9. 请注明具体基因突变类型
10.您对您的肺结节进行了哪些治疗
11.您的肺结节是否进行了冷冻消融术?（单选）
12.请注明消融结节具体位置
73. 13.冷冻消融术次数及日期:________次
14.消融手术时间:年 月 日
15.术后是否出现不良反应
76. 16.请注明不良反应类型（如胸痛、发热、干咳、感染、气胸等）________
再次感谢您的配合与支持！如果您对慢阻肺病及肺结节防治有任何疑问或建议，欢迎随时向我们咨询。
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