癫痫患者情绪相关调查问卷

您好！这是一份关于癫痫患者情绪相关情况的调查问卷。本问卷旨在了解您的基本信息、疾病情况、生活经历以及情绪相关状况。您的回答对我们的研究非常重要，请您根据实际情况如实填写。问卷采用匿名方式进行，所有数据将严格保密，仅用于研究目的。感谢您的支持与合作！
1. 问卷编号
2. 访谈日期
3. 录音状态
一、基本信息模块
（一）人口学信息
4. 性别
5. 出生日期
6. 婚姻状况
7. 其他婚姻状况请注明
8. 教育程度
9. 职业/学业状态
10. 学生所在学段
11. 其他职业/学业状态请注明
12. 居住情况
13. 其他居住情况请注明
14. 联系电话
（二）疾病相关信息
15. 癫痫确诊时间
16. 癫痫发作类型
17. 其他癫痫发作类型请注明
18. 发作频率
19. 目前治疗方案
20. 药物名称：___，剂量：___
21. 手术时间
22. 其他治疗请注明
23. 治疗效果
24. 药物副作用（如有，请注明）
25. 疾病对日常生活的影响
  • 1=无影响
  • 2=轻微影响
  • 3=中度影响
  • 4=严重影响
出行限制
工作/学习影响
生活自理能力
社交活动
（三）情绪健康史
26. 首次出现明显情绪低落的时间
27. 首次情绪低落是否与癫痫确诊/发作相关
28. 情绪低落的持续情况
29. 单次持续时长
30. 每年___次，每次持续___天/周/月
31. 曾因情绪低落寻求的帮助
32. 抗抑郁药物名称
33. 其他寻求帮助方式请注明
34. 精神障碍诊断史
35. 诊断名称：___，诊断时间：___年___月，治疗情况：___
二、生活经历模块
（一）成长经历
36. 童年/青少年时期家庭氛围
37. 成长过程中是否经历重大负性事件
38. 请描述最影响你的1-2件重大负性事件
39. 其他重大负性事件请注明：___
40. 当时的情绪反应
41. 其他情绪反应请注明
（二）成年后关键经历
42. 工作/学业中重大事件
43. 其他工作/学业中重大事件请注明
44. 人际关系相关负性经历
45. 其他人际关系相关负性经历请注明
46. 与癫痫相关的特殊负性经历
47. 其他与癫痫相关的特殊负性经历请注明
48. 请描述最深刻的1件与癫痫相关的特殊负性事件
（三）近期生活状态
49. 近3-6个月生活压力水平
50. 近3-6个月是否经历重大事件
51. 正面事件请注明
52. 负面事件请注明
53. 近3-6个月情绪整体状态
三、情绪低落诱因模块（核心模块）
（一）既往情绪低落的触发事件
54. 第一次明显情绪低落的直接触发事件
55. 其他第一次明显情绪低落的直接触发事件请注明
56. 后续情绪低落的触发场景是否存在共性
57. 共性描述
请列举1-2个印象最深刻的“导致情绪低落”的具体事件，按影响程度排序
58. 事件1（影响最大）
发生时间
事件具体过程（如“某次癫痫发作时在同事面前，觉得很丢人”）
情绪持续时长
59. 事件1当时的情绪感受
60. 事件1其他情绪感受请注明
61. 事件1当时的应对方式
62. 事件1其他应对方式请注明
63. 事件2
发生时间
事件具体过程（如“某次癫痫发作时在同事面前，觉得很丢人”）
情绪持续时长
64. 事件2当时的情绪感受
65. 事件2其他情绪感受请注明
66. 事件2当时的应对方式
67. 事件2其他应对方式请注明
（二）癫痫相关诱因深度挖掘
68. 癫痫发作本身是否直接导致情绪低落
69. 发作后出现情绪低落的时间
70. 治疗过程中导致情绪低落的因素
71. 其他治疗过程中导致情绪低落的因素请注明
72. 疾病带来的社会压力是否诱发低落
73. 其他疾病带来的社会压力诱发低落因素请注明
（三）非疾病相关诱因
74. 除癫痫外，易导致情绪低落的因素
75. 其他非疾病相关易导致情绪低落的因素请注明
76. 强诱因（一遇到就低落）
77. 弱诱因（积累到一定程度才低落）
四、情绪低落的表现与应对模块
（一）情绪低落时的具体表现
78. 情绪感受
79. 其他情绪感受请注明
80. 行为表现
81. 其他行为表现请注明
82. 认知表现
83. 其他认知表现请注明
（二）应对方式
84. 意识到情绪低落时，常用应对方式（按使用频率排序，1=最常用）
85. 其他应对方式请注明
86. 最常用应对方式的效果
87. 情绪低落时，是否能获得他人支持
88. 支持来源
89. 缺乏支持是否会加重情绪低落
五、潜在刺激与情绪诱发模块（为实验设计提供依据）
（一）刺激类型偏好
90. 更容易让你联想到“低落事情”的刺激类型
91. 其他更容易联想到“低落事情”的刺激类型请注明
92. 对“负面内容”的接受程度
（二）具体刺激线索挖掘（在对应选项后打“√”，可多选）
93. 文字类敏感内容
94. 其他文字类敏感内容请注明
95. 图片/视频类敏感内容
96. 其他图片/视频类敏感内容请注明
97. 回忆/想象类敏感场景
98. 其他回忆/想象类敏感场景请注明
99. 其他敏感刺激
100. 其他敏感刺激请注明
101. 绝对无法接受的刺激
（三）刺激强度需求
102. 诱发明显低落情绪所需的刺激持续时间
103. 对刺激强度的期待（实验中可调整）
104. 其他对刺激强度的期待请注明
六、访谈收尾模块
105. 补充说明：你认为还有哪些未被问到，但对了解“情绪低落诱因”重要的事情？
访谈感受
106. 访谈过程中是否感到不舒服/情绪低落
107. 若感到不适，是否需要情绪调节指导（如深呼吸练习）
108. 对后续情绪诱发实验的顾虑或建议
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