问卷一中国青少年健康相关行为调查问卷[复制]

同学们， 你们好！
你们正处于生理、 心理迅速发育的时期， 也是一些行为习惯形成的关键阶段。 其中某些行为
习惯可能会影响你们身心的发育， 并对你们现在和将来的健康产生一定影响。 而保护你们的健康
是我们的责任， 我们希望了 解一些与你们的健康密切相关的行为的真实情况， 以便于制订保护你
们健康的政策和措施， 帮助你们充分享受美好的青春时光。
让我们携起手来， 为了你和同龄人现在和将来的健康， 共同做好这一项调查。
衷心感谢你们的合作！
填写说明：
1． 不必在问卷上写自己的名字。
2． 答案与成绩无关， 同学间不必商量。
3． 不必费时斟酌， 你的最初反应是最真实的。
4． 请根据自己的真实体验放心解答。
5． 你的回答是保密的， 老师和家长不会知道你的答案。
6． 如无说明“可多选”， 答案只有一个。
7． 对于填空题， 请在 “ ” 线上写出相关信息
8． 对于选择题， 请在你选定的答案前画“○”。 如：
问题为“我是一名中学生”，
a 是 b 不是
如答案选“a”， 请在 a 上画“○”
全国青少年健康相关行为监测组
一． 基本情况
1． □性别
2．年龄
3． □年级
4． 民族
5． □你父亲的最高学历?
6． □你母亲的最高学历?
7. 如果你在家时， 长期与你生活在一起的家庭成员包括哪些人 ?
8． 本学期， 你是否为住宿生? □
9． 与同班同学相比， 你认为自己的学习成绩如何? □
10． 身高 □
11． 体重 □
二． 健康相关行为
12. 在过去的 30 天里， 你通常每天喝几次汽水饮料， 如可口可乐、 百事可乐或雪碧? □
13. 在过去的 7 天里， 你吃过几次甜点（包括糖果、 巧克力、 糕点等） ? □
14. 在过去 7 天里， 有几天你在西式快餐店吃饭， 如在麦当劳、 肯德基、 比萨店? □
15. 在过去的 7 天里， 有几天你至少喝了一杯牛奶/酸奶或豆奶(豆浆) ? □
16． 在过去 7 天里， 有几天你吃了早餐? □
17． 你是否讨厌吃某类食物(如某类蔬菜、 肉类、 水果等) ? □
18． 你怎样描述自己的体重? □
19． 在过去 30 天里， 你是否为了减肥或控制体重而锻炼? □
20. 在过去 30 天里， 你是否为了减肥或控制体重而控制某类食物的摄入量? □
21. 在过去 30 天里， 你是否为了减肥或控制体重而故意把食物吐出来? □
22. 在过去 30 天里， 你是否为减肥或控制体重而接连 24 小时或更长时间不吃东西? □
23. 在过去 30 天里， 你是否为减肥或控制体重， 未在医生指导下， 擅自吃减肥药? □
24. 在过去 7 天里， 有几天你每天至少运动了 60 分钟（如步行、 跑步， 打篮球、 游泳、 上下学骑车、
拖地等任何活动）
?
25． 在过去 30 天里， 你骑自行车时， 是否经常或总是有下列行为
25（1）我没有骑过自行车
26． 在过去 30 天里， 步行过马路时， 你有不走人行横道/过街天桥/地下通道的行为吗? 
27． 在过去 12 个月里， 你去过几次没有安全措施的地方游泳? □
28. 在过去 30 天里， 你受到过以下何种形式的欺侮？
a 被恶意取笑
b 被索要财物
c 被有意的排斥在集体活动之外或被孤立
d 被威胁、 恐吓
e 被打、 踢、 推、 挤或关在屋里
f 有人对我开色情玩笑或做色情动作
g 因为我的身体缺陷或长相而被取笑
29. 在过去 12 个月里， 你上下学时感到安全没有保障吗? □
30． 在过去的 12 个月里， 你有几次与他人（1 人或多人） 动手打架? □
31. 在过去的 12 个月里， 你曾感到孤独吗? □
32． 在过去的 12 个月里， 你是否因为学习压力或成绩问题感到心情不愉快? □
33. 在过去 12 个月里， 你是否曾因为担心某事而失眠吗? □
34. 在过去 12 个月里， 你是否连续二周或更长时间感到非常伤心或绝望而停止平常的活动吗? □
35. 在过去的 12 个月里， 你考虑过自杀吗？
a 想过
b 想过， 并做过如何自杀的计划
c 曾采取措施试图自杀
36． 在过去 12 个月里， 你是否想到离家出走（无父母准许情况下， 离家 24 小时或以上） ？
a. 曾经想过
b. 尝试过离家出走
37. 在过去的 12 个月里， 你严重受伤的原因是什么（严重受伤指由于外伤， 而需要得到医生或护
士的治疗， 或者至少一天不能上学或参加运动） ？
a 我没有严重受伤
b 机动车交通事故
c 跌倒
d 物体砸伤或碰伤
e 火灾、 烧伤或烫伤
f 和别人打架
g 受到他人的攻击、 虐待
h 溺水
i 有意识的自我伤害
38． 在过去的 12 个月里， 你严重受伤的结果是什么？
a. 在过去的 12 个月中， 我没有严重受伤
b. 骨折或关节脱臼
c. 割伤、 刺伤或捅伤
d. 脑震荡或其他脑部或颈部损伤， 昏倒或不能呼吸
e. 枪伤
f. 严重烧伤
g. 失去脚、 腿、 手或胳臂的全部或一部分
39． 到目前为止， 你是否曾尝试过吸烟， 即使只吸过一、 两口? □
40． 你第一次抽完一支烟时是多大年龄? □
41． 在过去的 30 天里， 有多少天你吸过烟? □
42． 在过去的 30 天， 你吸烟的日子里， 通常每天吸多少支烟? □
43. 你是否喝过一杯酒（一杯酒， 指半瓶/一听啤酒， 一小盅白酒， 一玻璃杯葡萄酒或黄酒） ? □
44． 你第一次喝酒时(不包括尝过几口) ， 多大年龄? □
45. 在过去的 30 天里， 有多少天你至少喝过一杯酒? □
46． 在过去的 30 天里， 有多少天你在一、 两个小时内至少喝过 5 杯酒? □
47. 在过去的 12 个月里， 你曾有几次因喝酒太多而感到头晕/头疼/嗜睡等醉酒症状? □
48． 到目前为止， 你曾使用过多少次毒品， 如冰毒、 摇头丸、 大麻、 可卡因、 海洛因或鸦片等?
49． 你首次使用毒品时的年龄? □
50． 你是否没有医生指导下， 使用过安定等镇静催眠类药物? □
51. 在过去 7 天里， 通常你每天看多长时间电视和/或录像? □
52. 在过去 7 天里， 你平均每天花多长时间在课外做功课? □
53. 在过去 7 天里， 你参加课外补习的时间（指参加各种辅导班） ? □
54. 在过去 7 天里， 通常你每天玩多长时间电子游戏（包括游戏机、 掌上游戏机、 手机、 电脑等） ?
55. 在过去 7 天里， 通常你每天在网络上呆多长时间? □
56． 你上网主要目的是（可多选） ?
57． 你是否有下列情形（可多选） ?
a. 我从来没有上过网
b. 即使不在网上， 你脑中一直浮现与网络有关的事情
c. 一旦不能上网， 你是否感到不舒服、 无所事事或不能静下心来干别的
d. 你是否希望增加上网时间， 以便满足自己的愿望
e. 你上网的时间超过自己预想的时间
f. 你多次想停止上网， 但总也不能控制自己
g. 因为上网而不能完成作业或逃学
h. 你向家长或老师、 同学隐瞒自己上网的事实
i. 因为上网与家长发生冲突
j. 你为了逃避现实、 摆脱自己的困境或郁闷、 无助、 焦虑的情绪才上网
58． 你是否参加过类似赌博的娱乐性活动（用金钱、 代币或其它物品作为赌注） ? □
59． 在过去的 12 个月里， 你是否看过色情书籍、 音像制品（电影、 录像、 VCD、 图片等） ? □
60． 你是否有过性行为? □
61． 第一次发生性行为时， 你多大年龄? □
62． 你曾经与几个人发生过性行为? □
63． 最近一次发生性行为时， 你或者对方是否使用了安全套? □
64． 你是否被迫（非自愿情况下） 与他人发生过性行为? □
65． 你是否曾经怀孕或者使他人怀孕? □
问卷二 身体意向量表
1.在公共场合你都会注重自己的外表
2.你会谨慎选着使自己穿起来最好看的衣服
3.你的身体性感迷人
4.你一直担心自己太胖或者可能会变胖
5.你喜欢自己的外表
6.只要有机会，你就会照镜子整理自己的仪表
7.外出前，你通常会花很长的时间打扮
8.体重即使有很小的变化，你都会特别注意
9.大多数人会认为你长得不错
10.让自己一直保持好看是重要的事
11.你经常使用保健品或化妆品
12.你喜欢自己没穿衣服的样子
13.如果你的打扮不合意,你会不自在
14.你通常会随手抓起一件衣服穿,不在乎衣服好看不好看
15.你喜欢自己穿合身的衣服的样子
16.你不在乎别人对你外表的看法
17.你很喜欢自己的身材
18.你的外表不吸引人
19.你从不在乎自己的外表
20.你一直设法改变自己的外表
21.你正在减肥
22.你曾经尝试过减肥
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