六院营养科数据收集
1. 您的姓名
2. 接受正规教育年数
3. 身体测量指标
身高（cm）
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
颈围（cm）
腰围（cm）
臀围（cm）
小腿围（cm）
4. 您是否有吸烟习惯
有
无
5. 每日吸烟量
6. 吸烟持续时间
7. 目前是否在吸烟
是
否
8. 您是否有饮酒习惯
有
无
9. 主要饮酒类型
白酒
葡萄酒
黄酒
啤酒
10. 饮酒持续时间
11. 目前是否在饮酒
是
否
12. 是否有酒精依赖
是
否
13. 握力测量
左手握力（kg）
右手握力（kg）
14. 您是否有以下疾病史
糖尿病
高血压
高脂血症
脂肪肝
高尿酸血症
甲状腺功能低下
甲状腺功能亢进
甲状腺结节
骨质疏松
骨折
恶性肿瘤
脑梗死
脑出血
帕金森
哮喘
过敏性鼻炎
15. 其他疾病史说明
16. 药物及保健品口服情况
老年人营养与饮食调查表
17. 过去三个月内是否因食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量
食量严重减少
食量中度减少
食量没有改变
18. 过去三个月内体重下降情况
体重下降大于3公斤
不知道
体重下降1~3公斤
体重没有下降
19. 活动能力
需长期卧床或坐轮椅
可以下床或离开轮椅，但不能外出
可以外出
20. 过去三个月内是否受到心理创伤或患上急性疾病
有
没有
21. 精神心理状况
严重痴呆或抑郁
轻度痴呆
没有精神心理问题
22. 过去三个月内有无便秘
无
轻度，不需要用药
严重，需要用药
23. 有无喝茶习惯
无
1~2次/周
3~4次/周
5~7次/周
24. 有无喝奶制品的习惯
无
1~2次/周
3~4次/周
5~7次/周
25. 有无喝酒习惯
无
1~2次/周
3~4次/周
5~7次/周
26. 有无喝果汁或吃水果的习惯
无
1~2次/周
3~4次/周
5~7次/周
简易锻炼情况调查表
27. 参加体育锻炼的频率
〈1次/周
1~2次/周
3~4次/周
5~7次/周
28. 平均每次锻炼的持续时间
〈15分钟
15~30分钟
31~60分钟
60~90分钟
90分钟以上
29. 坚持体育锻炼习惯的时间
〈半年
半年~2年
3年~5年
6年~10年
10年以上
30. 参加体育锻炼后的身体感受
呼吸、心跳不变，没有出汗
呼吸、心跳加快，微微出汗
呼吸、心跳明显加快，出汗比较多
呼吸、心跳几乎达到极限，大汗淋漓
31. 体育锻炼方式
步行
慢跑
太极拳
气功
健身操或健身舞
其他
32. 其他锻炼方式说明
33. 是否因为锻炼而受伤
是
否
匹茨堡睡眠质量指数量表（PSQI）
指导语：以下的问题仅与你过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，请回答“1~10”所有问题。
34. 近1个月，晚上上床睡觉通常的时间
35. 近1个月，从上床到入睡通常需要的时间
36. 近1个月，通常早上起床的时间
37. 近1个月，每夜通常实际睡眠时间
38. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼的频率
无
〈1次/周
1-2次/周
≥3次/周
入睡困难(30分钟内不能入睡)
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做恶梦
疼痛不适
其它影响睡眠的事情
39. 其他影响睡眠的事情说明
40. 近1个月，总的来说，您认为睡眠质量
很好
较好
较差
很差
41. 近1个月，您用药物催眠的情况（包括从医生处方或者在外面药店购买）
无
〈1次/周
1-2次/周
≥3次/周
42. 近1个月，你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态吗
无
〈1次/周
1-2次/周
≥3次/周
43. 近1个月，您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
44. 你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶等)或有室友
没有与人同睡一床或有室友
同伴或室友在另外房间
同伴在同一房间但不睡同床
同伴在同一床上
衰弱评估
45. 1年内非主动性体重下降>3kg或5%
是
否
46. 我做任何事都觉得费力（上周内≥3d）或我缺乏干劲（上周内≥3d）
是
否
47. 握力（做2次，记录最大值）
左侧握力（kg）
右侧握力（kg）
48. 6m步行时间
49. 5次站坐时间
50. 起立行走试验结果
老年抑郁量表（GDS-15）
指导语：下面是对你可能存在的一些感受的描述，请仔细阅读每一条，然后根据你最近一个星期内的实际感觉，选择最符合你的一项描述。
51. 老年抑郁量表题目
是
否
你对你的生活基本满意吗？
你是否已经放弃了很多你的活动和兴趣爱好？
你是否感到生活空虚？
你是否经常感到厌倦？
你是否大部分时间感觉精神好？
你是否害怕有不幸的事落到你头上？
大部分时间你觉得快乐吗？
你是否经常感到无助？
你是否宁愿呆在家里而不愿去干新鲜事？
你是否觉得记忆力较大多数人差？
你是否觉得现在活的很惬意？
你是否觉得像现在这样生活毫无意义？
你是否觉得你的处境毫无希望？
你是否觉得大部分人处境比你好？
你对集中注意力有困难吗？
焦虑自评量表（SAS）
请您仔细阅读以下内容，把意思弄明白，然后根据您最近一周的实际感受，选择问题下方答案。填表说明：所有题目均共用答案，请选择最符合您情况的选项，每题限选一个答案。
52. 焦虑自评量表题目
没有或偶尔
有时
经常
总是如此
我觉得比平时容易紧张或着急
我无缘无故在感到害怕
我容易心里烦乱或感到惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼
我觉得容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心跳得很快
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我吸气呼气都感到很容易
我的手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我的手脚常常是干燥温暖的
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好
我做噩梦
简易智能精神状态检查量（MMSE）
定向力（10分）
53. 时间定向力
今年是哪一年
现在是什么季节
现在是几月份
今天是几号
今天是星期几
54. 地点定向力
你住在哪个省
你住在哪个县（区）
你住在哪个乡（街道）
咱们现在在哪个医院
咱们现在在几楼
记忆力（3分）
3、告诉你三种东西，我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你（各1分，共3分）：皮球、国旗、树木
55. 记忆力检查
能记住
不能记住
皮球
国旗
树木
注意力和计算力（5分）
4、100-7=？连续减5次（93、86、79、72、65。各1分，共5分。若错了，但下一个答案正确，只记一次错误）
56. 计算力检查
100-7=？
1再减7=？
2再减7=？
3再减7=？
4再减7=？
回忆能力（3分）
57. 回忆能力检查
能回忆
不能回忆
皮球
国旗
树木
语言能力（9分）
58. 命名能力
能正确命名
不能正确命名
出示手表，问这个是什么东西？
出示钢笔，问这个是什么东西？
59. 复述能力：我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍（四十四只石狮子）
能正确复述
不能正确复述
60. 阅读能力：（闭上你的眼睛）请你念念这句话，并按其意思去做！
能正确阅读并执行
不能正确阅读或执行
61. 三步命令：我给您一张纸请您按我说的去做
能正确执行
不能正确执行
用右手拿着这张纸
用两只手将它对折起来
放在您的左腿上
62. 书写能力：要求受试者自己写一句完整的句子
能写出完整句子
不能写出完整句子
63. 结构能力：(出示图案)请你照上面图案画下来！
能正确画出
不能正确画出
64. 您对本次问卷的其他意见或建议
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