高血压患者服药依从性调查问卷

一、基本信息调查(请在符合您情况的选项上打“”，或填写具体内容)
1. 1.您的性别：
2. 2.您的年龄(岁)：
3. 3.您的文化程度
4. 4.您的婚姻状况：
5. 5.您目前居住在?
6. 6.您是否有固定照顾者(如家人、护工)：
7. 7.您的家庭人均月收入(元)：
8. 8.您的缴费方式是：
9. 9.您的高血压病程(年)：
10. 10.您是否合并并发症：
11. 11.您的血压控制情况(血压管理)：
12. 12.您的服药种类(每日)：
13. 13.您的服药频率(每日)：
14. 14.您是否接受健康教育
15. 15.您是否吸烟：
16. 16.您是否饮酒：
二、MMAS-8(修订版8条目morisky量表
17. 1、您是否有时忘记服药?
18. 2、在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药?
19. 3、治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自减少药量或停止服药?
20. 4、当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物?
21. 5、昨天您服药了吗?
22. 6、当您觉得自己的病情已经得到控制时，您是否停止过服药?
23. 7、您是否觉得要坚持治疗计划有困难?
24. 8、您觉得要记住按时按量服药很困难吗?
25.

您的疾病对您生活的影响有多大？

毫无影响(0)
严重影响我的生活(10)
26.

您认为您的疾病将持续多长时间？

很短时间(0)
永远(10)
27.

您感觉您能在多大程度上控制您的疾病？

绝对控制不住(0)
极大的控制力(10)
28.

您认为您接受的治疗（药物等）能在多大程度上对疾病有所帮助？

毫无帮助(0)
极其有帮助(10)
29.

您经受疾病引起的症状的程度有多大？

毫无症状(0)
许多严重的症状(10)
30.

您有多关切您的疾病？

毫无关切(0)
极其关切(10)
31.

您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？

毫无了解(0)
很清楚的了解(10)
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