功能性生活指数-恶心呕吐 (FLIE) 量表
请您回顾一下恶心和呕吐对您日常生活的影响程度。请根据您的真实感受，将下列每一项从1（毫无影响）至7（严重影响）之间选择相应的数字，分数越高，代表恶心/呕吐对该方面生活功能的负面影响越大。
第一部分:关于恶心（Nausea）
在过去几天中，恶心对您下列方面的影响有多大?
1您享受美食/食物的能力?
毫无影响
1
2
3
4
5
6
7
严重影响
2您准备家人或朋友饭菜的能力?
毫无影响
1
2
3
4
5
6
7
严重影响
3您进行日常娱乐或休闲活动（如阅读、看电视、做手工）的能力?
毫无影响
1
2
3
4
5
6
7
严重影响
4您进行日常体力活动（如散步、做家务）的能力和意愿?
毫无影响
1
2
3
4
5
6
7
严重影响
5您与家人和朋友相处或交往的意愿?
毫无影响
1
2
3
4
5
6
7
严重影响
6您维持通常的社交活动的水平?
毫无影响
1
2
3
4
5
6
7
严重影响
7您的工作能力（包括家务工作）?
毫无影响
1
2
3
4
5
6
7
严重影响
8您对生活的整体享受程度?
毫无影响
1
2
3
4
5
6
7
严重影响
9您总体上的不适感?
毫无影响
1
2
3
4
5
6
7
严重影响
第二部分:关于呕吐（Vomiting）
在过去几天中，呕吐（或干呕）对您下列方面的影响有多大?
10您享受美食/食物的能力?
毫无影响
1
2
3
4
5
6
7
严重影响
11您准备家人或朋友饭菜的能力?
毫无影响
1
2
3
4
5
6
7
严重影响
12您进行日常娱乐或休闲活动（如阅读、看电视、做手工）的能力?
毫无影响
1
2
3
4
5
6
7
严重影响
13您进行日常体力活动（如散步、做家务）的能力和意愿?
毫无影响
1
2
3
4
5
6
7
严重影响
14您与家人和朋友相处或交往的意愿?
毫无影响
1
2
3
4
5
6
7
严重影响
15您维持通常的社交活动的水平?
毫无影响
1
2
3
4
5
6
7
严重影响
16您的工作能力（包括家务工作）?
毫无影响
1
2
3
4
5
6
7
严重影响
17您对生活的整体享受程度?
毫无影响
1
2
3
4
5
6
7
严重影响
18您总体上的不适感?
毫无影响
1
2
3
4
5
6
7
严重影响
您的性别：
男
女
您的年龄段：
31~40
41~50
51~60
60以上
我感到紧张(或痛苦)(A)
几乎所有时候
大多数时候
有时
根本没有
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣(D)
肯定一样
不象以前那样多
只有一点儿
基本上没有了
我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事情要发生(A)
非常肯定和十分严重
是有，但并不太严重
有一点，但并不使我苦恼
根本没有
我能够哈哈大笑，并看到事物 好的一面(D)
我经常这样
现在已经不大这样了
现在肯定是不太多了
根本没有
我的心中充满烦恼(A)
大多数时候
常常如此
时时，但并不经常
偶然如此
我感到愉快(D)
3根本没有
2并不经常
1有时
0大多数
我能够安闲而轻松地坐着(A)
肯定
经常
并不经常
根本没有
我对自己的仪容(打扮自己) 失去兴趣(D)
肯定
并不象我应该做到的那样关心
我可能不是非常关心
我仍象以往一样关心
我有点坐立不安，好象感到非要活动不可(A)
确实非常多
是不少
并不很多
根本没有
我对一切都是乐观地向前看 (D)
差不多是这样做的
并不完全是这样做的
很少这样做
几乎从来不这样做
我突然发现恐慌感(A)
确实很经常
时常
并非经常
根本没有
我好象感到情绪在渐渐低落 (D)
几乎所有的时间
很经常
有时
根本没有
我感到有点害怕，好象某个内 脏器官变坏了(A)
根本没有
有时
很经常
非常经常
我能欣赏一本好书或一项好的 广播或电视节目(D)
常常
有时
并非经常
很少
附录2恶心呕吐评估量表MASCC请在化疗后第二天填写问卷
化疗后第一个24小时您的恶心与呕吐的情况:1.化疗后24小时内，您呕吐过几次?
如果你的恶心有情况，您呕吐过几次?
化疗后24小时内，您是否有恶心的感觉?
如果您有恶心的情况，请圈出最能体现您恶心严重程度的数字。
没有恶心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极度恶心
记录化疗4天后的情况:
化疗开始后的24小时至120小时内您呕吐过几次?
化疗开始后的24小时至120小时内您是否有恶心的感觉?
化疗开始后的24小时至120小时内您是否有恶心?
如果您有恶心反应，请圈出或者写下最能体现您恶心严重程度的数字。在过去这段时间，您的情况有多严重?
没有恶心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
极度恶心
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