三级评审指标自评-手术科室
1. 基本信息：
填表人：
2. 评审主指标
3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案并记录在病历中。（2分）
3.4.1.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（3分）
3.4.1.6手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断；手术后并发症的风险评估和预防措施到位。（3分）
3.4.1.7有质量与安全管理小组，定期分析影响围手术期质量与安全管理因素,有“非计划再次手术”与“手术并发症” 等医院管理评价指标，实施管理与评价，改进手术质量与安全。（2分）
3.
评审指标：
3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。（1分）
4.
评审指标：
3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，遵循诊疗规范，制订手术治疗计划或方案。
（1分）
5.
评审指标：
3.4.1.3.1落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
（1分）
6.
评审指标：
3.4.1.3.2手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。
（1分）
7.
评审指标：
3.4.1.3.3肿瘤手术等需要根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。
（1分）
8.
评审指标：
3.4.1.6.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。
（1分）
9.
评审指标：
3.4.1.6.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。
（1分）
10.
评审指标：
3.4.1.6.3围手术期并发症的风险评估和预防措施到位。
（1分）
11.
评审指标：
3.4.1.7.2有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
（1分）
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