甘肃省定西市临洮县宫颈癌风险评估调查问卷[1]\n(文庙巷社区卫生服务中心、八里铺镇)

1. 您的姓名:
2. 您的年龄:(35-64岁妇女)
3. 您的联系电话:
4. 您的民族:
5. 您的居住地:(例:甘肃省定西市临洮县XXX乡/镇XXX村或文庙巷社区卫生服务中心XX社区/XX村
6. 您的身份证号码:
7.

您的最高学历:

8. 您目前的婚姻状况:
9.

您的首次性生活年龄是否小于18岁?

10.

截止目前性伴侣是否2个及以上?

11.

您第一次怀孕的年龄(周岁)

12.

您是否流产过≥2次?

13.

您生育的孩子数量?

14.

您是否长期(半年及以上)口服避孕药?

15.

您是否已经接种HPV疫苗?

16.

您是否每周吸烟≥3天?

17.

您在过去1年内是否有反复阴道炎的病史?

18.

您的母亲或姐妹是否患过宫颈癌?

19.

您三年内是否接受过宫颈癌筛查且结果正常?

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