肠道健康调查
1. 编号
2. 组别
肠癌
健康
高风险（腺瘤性息肉/慢性结肠炎）
低风险（炎性息肉和增生性息肉）
一、基本信息
3. 姓名
4. 性别
女
男
5. 年龄
6. 身高（cm）
7. 体重（kg)
二、生活、饮食习惯
8. 您的口味偏好是
清淡
偏咸
偏辣
偏油
偏甜
9. 您每日摄入几餐
少于两餐
两餐
三餐
三餐及以上
10. 每日饮食都定时定量吗
定时定量
定时但不定量
不定时但定量
既不定时也不定量
11. 您的主食结构为
大米、白面等细粮为主，少量玉米、薯类等粗粮
玉米、薯类等粗粮为主，少量大米、白面等细粮
细粮和粗粮基本等量
只吃细粮，基本不吃粗粮
12. 您的饭菜荤素搭配如何
荤食为主
素食为主
荤素参半
荤素不规律
13. 您是否吃海鲜
经常吃
偶尔吃
基本不吃
14. 您摄入水果的频次
每天都吃
偶尔会吃
基本不吃
15. 您每日的饮水量
500ml以下（1瓶矿泉水以下）
500-1500ml（约1-3瓶矿泉水）
1500ml以上（3瓶矿泉水以上）
16. 您或家人是否吸烟
吸烟
不吸烟但家人在家吸烟
自己和家人都不吸烟
17. 您是否经常饮酒
经常
偶尔
从不
三、临床信息
18. 是否是肠癌
否
是__________（临床分期）
19. 是否接受治疗
否
手术
放/化疗
靶向治疗
四、个人健康情况
20. 您认为自己目前的健康状态
非常健康
良好
一般
其他
21. 您常规的体检次数
每年一次
体检周期不规律
基本不体检
22. 您每天的睡眠时长
超过8小时
6-8小时
4-6小时
少于4小时
23. 您的运动频率
经常运动
偶尔运动
很少运动
从不运动
24. 是否患过新冠或无症状感染
否
是
25. 近一个月内是否患有急性炎症或感染性疾病
否
是（详细说明）
26. 近两个月是否补充过益生菌
否
是（详细说明）
27. 近两个月是否服用过抗生素（如头孢、阿奇霉素、阿莫西林等）
否
是（详细说明）
28. 近两个月是否服用过其他药物
否
是（详细说明）
29. 近期是否有焦虑和精神压力症状
否
是（详细说明）
30. 一周内排便次数
31. 粪便状态
坚果状硬球
香肠状但表面凹凸
香肠状但表面有裂痕
光滑柔软的香肠状或蛇状
软团状边缘清晰
糊状边缘不清晰
水样无固体
32. 您是否患有以下疾病
心脏病
偏头痛
痛风
高血压
高血脂
慢性/炎症性肠炎（经常腹泻）
风湿/类风湿关节炎
糖尿病
甲状腺肿大/结节
肝炎
红斑狼疮
胃癌
肝癌
肺癌
HIV病毒（艾滋病病毒）
无
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