“一周心晴”家校沟通学生心理动态调研问卷
尊敬的家长，您好！为持续关注孩子的心理健康，及时掌握孩子一周以来的心理动态，做好家校协同心理援助工作，班主任将通过本次“一周心晴”问卷，收集孩子的心理相关信息。请您结合孩子本周（周一至周日）的实际表现，如实填写以下内容，您的每一份反馈都将帮助我们更好地守护孩子的心灵成长，感谢您的理解与全力配合！
一、基础信息
1. 学生所在年级（单选）
高一
高二
高三
2. 学生所在班级（单选，请选择对应班级）
请选择
3. 3. 学生姓名:_____________
填写日期
2月9日-2月15日（第一周）
2月16日-2月22日（第二周）
2月23日-3月1日（第三周）
二、学生一周心理动态基础调研（请结合孩子本周实际情况，如实选择）
1. 本周孩子的整体情绪状态（单选）
A. 心情愉悦，开朗乐于表达
B. 情绪平稳，偶尔烦躁/低落可自行调整
C. 情绪波动大，频繁烦躁/低落难调整
D. 情绪持续低落/烦躁，不愿与人交流
2. 本周孩子与人相处及学习状态（单选）
A. 乐于交往、学习主动，相处融洽、按时完成任务
B. 愿意交往、能完成学习任务，偶有小矛盾/拖延
C. 回避交往、对学习无兴趣，经常拖延/独处
D. 交往有抵触/冲突，因情绪抵触学习/上学
3. 本周孩子的身心状态（睡眠+饮食，单选）
A. 睡眠、饮食规律，状态良好
B. 基本规律，偶有入睡慢/挑食，无明显异常
C. 睡眠不足、饮食不规律，影响日常状态
D. 存在严重失眠/饮食异常，受情绪影响明显
4. 本周孩子是否有异常行为及倾诉意愿（单选）
A. 无异常，愿意主动倾诉烦恼
B. 有轻微异常（偶尔哭闹/发脾气），追问下可倾诉
C. 有明显异常且频繁，不愿倾诉内心想法
D. 有严重异常（如自残/离家念头），拒绝任何交流
三、学生心理异常信息专项反馈
1. 孩子的具体异常表现（多选+填空）
A. 情绪异常（低落、烦躁、焦虑等）
B. 行为异常（攻击、逃避、自残等）
C. 学习/身心异常（厌学、失眠等）
D. 其他异常:__________
10. 2. 异常情况出现频率及可能原因（可补充）:__________
11. 3. 您已采取的措施及详细异常描述（可补充）:__________
四、家校协同心理援助需求
1. 您是否需要班主任提供心理援助指导（单选）
A. 不需要，已妥善处理
B. 需要简单沟通/引导建议
C. 非常需要班主任与孩子单独沟通
D. 需要联系专业心理老师援助
问卷结束语
非常感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！班主任将对您反馈的信息严格保密，及时关注有异常情况的学生、提供心理援助，加强家校协同，共同守护孩子的心理健康。后续若发现孩子有新的心理异常，可随时与班主任联系。
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