CHN-CAA 患者银行账号信息收集表

此问卷收集信息仅用于"解毒化瘀方治疗脑淀粉样血管病相关颅内出血的多中心随机、双盲、安慰剂对照临床研究（CHN-CAA）"研究发放入组患者筛查时核磁自费部分和来院随访补偿使用，相关信息会进行保密处理。注:
1-请尽量选择患者本人的账号和身份信息并保证其信息在研究期间有效；
2-仔细复核信息并填写，如发现错误，可再次登记，我们将以第二次登记的信息为准。
1. 医院名称
请选择
2. 请填写患者的随机编号
3. 患者的姓名：
4. 请输入可收款的开户银行账号：
5. 请输入该银行账号的开户行及支行（如农业银行北京丰台支行）
6. 该银行账户的开户人姓名：
7. 该银行账号开户人与患者的关系
8. 请表述该账号开户人与患者的关系(如妻子/父亲/母亲/女儿/儿子/朋友)
9. 该银行账号开户人的身份证号码：
10. 该银行账号开户人的手机号：
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