贵州省儿童医学中心罕见病日义诊活动报名表
家长您好:本问卷为了提前了解您孩子的基本情况,便于义诊专家为您的孩子更好的做诊疗评估。您所填写的信息均会保密。
1. 小孩姓名
2. 小孩性别
男
女
3. 小孩出生日期(例如:2025年6月)
4. 小孩居住地(例如:贵州六盘水)
5. 小孩民族
6. 是否有家族遗传病史
无
有
7. 小孩目前是否已确诊
已确诊
未确诊
不详
8. 小孩目前是否规范随访
否
是
9. 家长联系方式(例如:父亲张三13600000001)
10. 义诊需求(可多选)
诊断
治疗
多学科会诊(MDT会诊)
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