耳穴贴敷症状管理调查表2026.2

1. 基本信息：

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男女

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4. 请选择您认为最适合您的人格气质分类

多血质的人表现出这样的特点：容易形成有朝气、热情、活泼、爱交际、有同情心、思想灵活等品质；也容易出现变化无常、粗枝大叶、浮躁、缺乏一贯性等特点。粘液质人的表现特点：粘液质相当于神经活动强而均衡的安静型。这种气质的人平静，善于克制忍让，生活有规律，不为无关事情分心，埋头苦干，有耐久力，态度持重，不卑不亢，不爱空谈，严肃认真；但不够灵活，注意力不易转移，因循守旧，对事业缺乏热情。胆汁质特点是“情感发生迅速、强烈、持久，动作的发生也是迅速、强烈、有力。属于这一类型的人都热情，直爽，精力旺盛，脾气急躁，心境变化剧烈，易动感情，具有外倾性。抑郁质特点：抑郁质的人神经类型属于弱型，他们体验情绪的方式较少，稳定的情感产生也很慢，但对情感的体验深刻、有力、持久，而且具有高度的情绪易感性。

5. 请选择您认为最适合自己的中医体质学类型

平和质 (健康型)：总体特征：阴阳气血调和，体态适中，面色红润，精力充沛。常见表现：面色、肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，嗅觉通利，唇色红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，二便正常。气虚质 (气短型)：总体特征：元气不足，以疲乏、气短、自汗等气虚表现为主要特征。常见表现：语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红，舌边有齿痕，脉弱。阳虚质 (怕冷型)：总体特征：阳气不足，以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征。常见表现：畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟。常表现为“手冷过肘，足冷过膝”。阴虚质 (缺水型)：总体特征：阴液亏少，以口燥咽干、手足心热等虚热表现为主要特征。常见表现：手足心热，口燥咽干，鼻微干，喜冷饮，大便干燥，舌红少津，脉细数。面色潮红，有烘热感，眼睛干涩。痰湿质 (肥胖型)：总体特征：痰湿凝聚，以形体肥胖、腹部肥满、口黏苔腻等痰湿表现为主要特征。常见表现：面部皮肤油脂较多，多汗且黏，胸闷，痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘甜黏，苔腻，脉滑。湿热质 (长痘型)：总体特征：湿热内蕴，以面垢油光、口苦、苔黄腻等湿热表现为主要特征。常见表现：面垢油光，易生痤疮粉刺，口苦口干，身重困倦，大便黏滞不畅或燥结，小便短黄，男性易阴囊潮湿，女性易带下增多，舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。血瘀质 (长斑型)：总体特征：血行不畅，以肤色晦黯、舌质紫黯等血瘀表现为主要特征。常见表现：肤色晦黯，色素沉着，容易出现瘀斑，口唇黯淡，舌黯或有瘀点，舌下络脉紫黯或增粗，脉涩。女性多见痛经、闭经。气郁质 (郁闷型)：总体特征：气机郁滞，以神情抑郁、忧虑脆弱等气郁表现为主要特征。常见表现：神情抑郁，情感脆弱，烦闷不乐，舌淡红，苔薄白，脉弦。胸胁胀满，或走窜疼痛，多伴善太息，或嗳气呃逆，或咽间有异物感。特禀质 (过敏型)：总体特征：先天失常，以生理缺陷、过敏反应等为主要特征。常见表现：过敏体质者常见哮喘、风团、咽痒、鼻塞、喷嚏等；患遗传性疾病者有垂直遗传、先天性、家族性特征。

6. 症状主诉：

各种急慢性疼痛功能紊乱与神经精神类症状内分泌及代谢相关症状消化系统症状呼吸系统及过敏症状其他症状

各种急慢性疼痛

头痛、偏头痛颈肩腰腿痛、关节痛痛经牙痛术后伤口痛、内脏绞痛其他，请具体描述

功能紊乱与神经精神类症状

失眠、多梦、入睡困难焦虑、紧张、神经衰弱眩晕（如梅尼埃病）呃逆（打嗝）心悸、心慌其他，请具体描述

内分泌及代谢相关症状

单纯性肥胖（辅助减肥月经不调、更年期综合征痤疮其他，请具体描述

10.

消化系统症状

功能性消化不良、腹胀便秘腹泻食欲不振其他，请具体描述

11.

呼吸系统及过敏症状

过敏性鼻炎、鼻塞、鼻鼽咳嗽、哮喘咽痛、咽炎其他，请具体描述

12.

其他症状

戒烟假性近视、视疲劳晕车、晕船小儿遗尿辅助降压声音嘶哑耳鸣，听力下降其他，请具体描述

第二部分耳穴贴敷症状管理

13. 贴敷时主要针对穴位

耳轮部及耳轮脚周围耳舟部对耳轮部三角窝部耳屏部对耳屏部耳甲部耳垂部耳背及耳根部

14. 贴敷时共计穴位数

5-1010-1515以上

15. 贴敷时感到疼痛，疼痛部位

大部分穴位部分有，部分没有小部分

16. 贴敷时感到疼痛，疼痛评分可

疼痛评分

17. 贴敷后是否要求按压

是否

18. 如需要按压，您在实际中按压的频率是

每天至少1次每天至少2次每天定时按压偶尔按压几乎不按压

19. 按压时感到疼痛，疼痛评分可

疼痛评分

20. 穴位贴敷后，自我感觉症状改变的时间

贴敷后立刻改善贴敷后24小时内改善贴敷后24-48小时内改善贴敷后2天后改善症状未明显改善

21. 贴敷时长

1-2天3-5天7天以上1月以上

22. 自我感觉，主诉症状有无改善

有无

23.

个人意愿上，是否想要再一次治疗

是否

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