格格减重➕ 调理方案问卷
1. 体重（kg）
2. 性别
男
女
3. 最后一次月经日期
4. 经期天数
3-5天
6-7天
8天及以上
5. 月经周期是否规律
固定（误差≤3天)
提前（误差3-7天/7天以上)
推后（误差3-7天/7天以上）
6. 过往疾病史(填空题)
7. 目前是否服用药物/保健品(药物名称)(填空题)
8. 三餐进食是否规律
规律（固定时间，无漏餐)
偶尔漏餐
频繁漏餐（每周≥3次）
9. 加餐/宵夜习惯
无加餐/宵夜
偶尔加餐
频繁宵夜（每周≥3次）
10. 饮食偏好（可多选)
嗜甜
嗜油炸
嗜生冷
嗜辛辣
嗜重盐
无明显偏好
11. 外卖/精加工食品食用频率
几乎不吃
每周1-2次
每周3-5次
每天都吃
12. 每日饮水量
＜1000ml
1000-1500ml
1500-2000ml
＞2000ml
13. 饮品习惯（可多选）
奶茶
咖啡
碳酸饮料
仅喝白开水/淡茶
14. 日常运动量
几乎不运动
轻度运动（散步/瑜伽，每周1-2次，每次＜30分钟)
中度运动（慢跑/跳绳)
每周3-4次，每次30-60分钟)
高强度运动（健身/冲刺跑，每周≥5次，每次≥60分钟）
15. 每日久坐时长
＜4小时
4-6小时
6-8小时
＞8小时
16. 过往是否有节食减重史
否
是
17. 节食后是否出现不适(填空题)
18. 痛经出现阶段
经前1-2天
经期第1-2天
经期全程
经后1-2天
19. 痛经持续天数
1天
2-3天
4天及以上
20. 痛经伴随症状（可多选）
小腹坠胀
腰酸腰痛
头晕乏力
恶心呕吐
经期腹泻
乳房胀痛
有血块（小血块/大血块)
无伴随症状
21. 痛经缓解方式（可多选）
喝红糖姜茶（有效/无效)
腹部热敷（有效/无效)
吃止痛药（有效/无效）
艾灸/泡脚（有效/无效）
无缓解方式
22. 大便不成型频率
每天
隔天
偶尔（每周≤1次）
经期加重
23. 该症状持续时长
1个月内
1-3个月
3-6个月
6个月及以上
24. 每日排便次数
1次
2-3次
3次及以上
25. 排便规律
每天固定时间
不规律
无固定时间
26. 排便伴随问题（可多选）
排便费力
大便粘马桶
里急后重
腹胀
腹痛
无伴随问题
27. 饮食关联反应（可多选）
吃生冷后加重
吃油腻后加重
吃辛辣后加重
饭后腹胀/腹痛
无明显关联
28. 大便颜色
黄色
褐色
发黑
发绿
29. 大便状态
有黏液
有泡沫
稀水样
糊状
30. 每日睡眠时长
＜6小时
6-7小时
7-8小时
＞8小时
31. 睡眠质量
良好（无失眠/多梦)
一般（偶尔失眠/多梦)
较差（频繁失眠/易醒）
32. 近期压力状态
轻度（无明显压力）
中度（有压力，可自我调节）
重度（压力大，影响生活）
33. 不吃或忌口的食物
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