患者术后便秘的现状及影响因素分析调查问卷

您好！为了更清楚地了解您的疾病情况，本问卷内容涉及您的一般情况和疾病相关问题，请您仔细阅读选项后填写，切勿遗漏。本次问卷内容我们会做到绝对保密。感谢您的配合！祝您早日康复！

1. 住院号

2. 性别

男女

3. 年龄

4. 身高（CM）

5. 体重（KG）

6. 您有吸烟的习惯吗

吸烟不吸烟已戒

7. 您有慢性疾病（高血压、糖尿病等）吗

无有有请注明

8. 术后住院期间您每天下床活动多长时间（小时）

9. 术后您是否能在床上进行排便

是否

10. 术后您每天饮水量为多少（毫升ml）

11. 饮食中有无粗粮

有无

12. 每周饮食中蔬菜种类数量

13. 您是否存在以下问题

25%及以上的时间感到排便费力25%及以上的时间排便形状为硬块便25%及以上时间患者排便存在不尽感25%及以上时间患者排便中存在肛门直肠阻塞感25%及以上时间排便需要手指协助或盆底支持每周自主性排便＜3次

14. 我感到比往常更加神经过敏和焦虑

没有或很少有有时有大部分时间绝大多数时间

15. 我无缘无故感到担心

没有或很少有有时有大部分时间绝大多数时间

16. 我容易心烦意乱或感到恐慌

没有或很少有有时有大部分时间绝大多数时间

17. 我感到我的身体好像被分成几块，支离破碎

没有或很少有有时有大部分时间绝大多数时间

18. 我感到事事都很顺利，不会有倒霉的事情发生

没有或很少有有时有大部分时间绝大多数时间

19. 我的四肢抖动和震颤

没有或很少有有时有大部分时间绝大多数时间

20. 我因头痛、颈痛、背痛而烦恼

没有或很少有有时有大部分时间绝大多数时间

21. 我感到无力且容易疲劳

没有或很少有有时有大部分时间绝大多数时间

22. 我感到很平静，能安静坐下来

没有或很少有有时有大部分时间绝大多数时间

23. 我感到我的心跳较快

没有或很少有有时有大部分时间绝大多数时间

24. 我因阵阵的眩晕而不舒服

没有或很少有有时有大部分时间绝大多数时间

25. 我有阵阵要昏倒的感觉

没有或很少有有时有大部分时间绝大多数时间

26. 我呼吸时进气和出气都不费力

没有或很少有有时有大部分时间绝大多数时间

27. 我的手指和脚趾感到麻木和刺痛

没有或很少有有时有大部分时间绝大多数时间

28. 我因胃痛和消化不良而苦恼

没有或很少有有时有大部分时间绝大多数时间

29. 我必须时常排尿

没有或很少有有时有大部分时间绝大多数时间

30. 我的手总是很温暖而干燥

没有或很少有有时有大部分时间绝大多数时间

31. 我觉得脸发烧发红

没有或很少有有时有大部分时间绝大多数时间

32. 我容易入睡，晚上休息很好

没有或很少有有时有大部分时间绝大多数时间

33. 我做恶梦

没有或很少有有时有大部分时间绝大多数时间

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