天使扣配合II类牵引条件下时代天使新型膜片与传统膜片无托槽隐形矫治器推磨牙向远中治疗安氏II类错颌畸形的临床疗效对比\n受试者日记卡
1、 请您从佩戴无托槽矫治器开始记录（每副矫治器记录1次，于佩戴当前矫治器最后一天填写问卷），至推6结束期完成。
2、 附图为牙位及分区编号，便于患者了解牙位记录标准，在填写部位时应按照该编号记录牙位和具体分区，如：牙面记录可表述为**牙唇面/颊面/舌面/切端/合面、牙龈/黏膜可表述为**牙对应唇/颊/舌侧牙龈/黏膜。
1. 您的姓名：
2. 请输入您的手机号码：
3. 当前矫治器步数
新病例阶段第____副
中期阶段1第____副
中期阶段2第____副
中期阶段3第____副
中期阶段4第____副
中期阶段5第____副
4. 当前矫治器佩戴开始时间
5. 当前矫治器佩戴结束时间
6. 单日平均佩戴矫治器时长为
小时（目标≥22小时）
7. 单日平均佩戴牵引皮筋时长（目标≥22小时）
当前步骤无需佩戴
平均时长为
8. 每次戴入牙套后是否均使用咬胶（尤其轻微脱套的牙位）
是
否，具体说明频率：
9. 矫治器染色情况
无染色（0级），矫治器保持原始透明状态
轻微染色（1级），仅在强光下可见淡色附着，不影响美观
中度染色（2级），自然光下可见明显色素沉着，轻微影响美观
重度染色（3级），显著影响美观，无法通过清洁去除
10. 请回忆并简要记录佩戴矫治器进食或饮用除白水外的饮料时可能导致染色的饮食（如咖啡、红酒、咖喱等）及频次。例：进食咖喱1次后发生中度染色，饮用咖啡3次后发生重度染色。
11. 是否发生异常
无异常
断裂
附件脱落
明显变形
其他，请填写具体异常、部位及可能原因：
12. 矫治器断裂可能原因
暴力摘戴
夜磨牙
紧咬牙习惯
啃咬异物，如铅笔等
常规佩戴即断裂
其他，请具体描述：
13. 请上传断裂部位局部清晰展示图
选择文件
14. 附件脱落可能原因
暴力摘戴
常规佩戴即脱落
其他，请具体描述：
15. 矫治器明显变形可能原因
暴力摘戴
清洁保养不当
常规使用即变形
其他，请具体描述：
16. 请上传明显变形部位局部清晰展示图
选择文件
17. 请上传其他异常发生部位局部清晰展示图
选择文件
18. 矫治器是否含天使扣
否
是
19. 戴用期间天使扣是否发生脱落
否
是，请填写具体部位
20. 天使扣脱落可能原因
暴力摘戴
常规使用即脱落
其他，请具体描述：
21. 疼痛感评估（请记录当前矫治器戴用前3天峰值）
1级（无痛）：仅感觉有异物包裹，无不适。
2 级（轻度疼痛）：牙齿酸胀、无力，像感冒时肌肉的酸胀感。影响：可正常饮食，偏爱软食。
3 级（中度疼痛）：持续明显的酸胀痛，有牙齿被拉扯的感觉。影响：主动选择流食/软食，摘戴时有痛感。
4级（重度疼痛）：剧烈、搏动性疼痛，难以忍受。影响：无法正常咀嚼，影响睡眠和情绪。
5级（极重度疼痛）：剧痛需药物干预（代表您能想象的最剧烈疼痛）。
22. 口腔黏膜状况（尤其矫治器边缘部位是否磨嘴）
无不适
轻微磨损感
明显溃疡或压痛点
23. 请上传矫治器戴在口内时的局部图片（在图中圈出磨嘴部位）
选择文件
24. 请上传上颌矫治器图片，背景干净可清晰显示矫治器全貌及颜色改变等（如有颜色改变请附未佩戴的下一步矫治器在旁边作为颜色对比）
选择文件
25. 请上传下颌矫治器图片，背景干净可清晰显示矫治器全貌及颜色改变等（如有颜色改变请附未佩戴的下一步矫治器在旁边作为颜色对比）
选择文件
26. 其他问题反馈与矫治器改进建议
关闭
更多问卷
复制此问卷
