大学生功能性便秘现况调查问卷

亲爱的同学：
您好!非常感谢您参与我们的调查，本调查旨在了解您的生活方式、适应性或生活负性事件对您健康的影响。调查目的仅用于我们的学术研究，具有匿名性，请放心，不会对您进成任何影响，请如实项写。

1. 您是否曾被诊断为以下疾病? [必答]
2. 最近一个月内，您是否长期服用以下药物? [必答]
3. （女性填写）您是否处于妊娠期或哺乳期?
4. 性别 [必答]
5. 年龄 [必答]
6. 民族 [必答]
7. 身高（厘米，如:165） [必答]
8. 体重（公斤，如:55） [必答]
9. 年级 [必答]
9. 生源地类型 [必答]
10. 您平均每天吃蔬菜的频率是? [必答]
11. 您平均每天吃水果的频率是? [必答]
12. 您平均每天的饮水量约为? [必答]
13. 您的饮水习惯是? [必答]
14. 您是否经常食用外卖或快餐? [必答]
15. 您平均每周进行中等强度及以上运动的次数是? [必答]
16. 您平均每天静坐时间约为? [必答]
17. 您平均每晚睡眠时间为? [必答]
18. 您对自己的睡眠质量评价如何? [必答]
19. 您是否经常刻意忍住便意? [必答]
20. 您在如厕时是否经常使用手机、阅读或做其他事情? [必答]
21.过去 6 个月内，您是否存在以下情况?
22.上述症状在过去 3 个月内，是否每周至少出现 1 次?【单选题】
23.过去 3 个月内，您是否在至少 25% 的排便中出现上述任意一种症状?【单选题】
24.您是否排除了肠易激综合征（即排便后腹痛 / 腹胀未明显缓解，或粪便性状与排便频率无关联）?【单选题】
25.过去 6 个月内，您的排便症状是否持续存在且未被其他疾病解释?【单选题】
26. 您平均每次如厕时长约为? [必答]
27.该量表由27个题目组成，每个题目都简单地陈述了一个生活事件，请仔细阅读每个题目，并思考在过去12个月内，您或您的家庭是否发生过下列事件?
  • 未发生
  • 无影响
  • 轻度影响
  • 中度影响
  • 重度影响
  • 极重度影响
考试失败或不理想
与同学或好友发生纠纷
生活习惯明显变化
长期远离家人不能团聚
学习负担重
受人歧视冷遇
与老师关系紧张
预期评选（如三好学生）落空
受批评或处分
转学或休学
本人患急重病
亲友患急重病
亲友死亡
被盗或丢失东西
当众丢面子
家庭经济困难
家庭内部有矛盾
预期的评选（如奖学金）落空
受惊吓
恋爱不顺利或失恋
想家
与学校管理人员发生争执
本人患慢性病
亲友患慢性病
生活习惯（饮食、休息等）明显变化
其他（请注明）
28. 您对改善大学生便秘问题有何建议?
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