健康管理客户健康习惯调查问卷

您好！感谢您参与本次健康管理客户健康习惯调查。本问卷旨在了解您的基本健康信息、饮食习惯、运动情况、睡眠质量及疾病史等，以便为您提供更精准的健康管理建议。问卷所有数据仅用于统计分析，请您根据实际情况如实作答。预计完成时间约5-8分钟。
1. 基本信息
姓名：
2. 您的饮食习惯评价
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
每日三餐是否规律
是否经常吃早餐
每日蔬菜摄入量是否充足
每日水果摄入量是否充足
是否经常食用油炸食品
是否经常食用高糖食品
是否经常食用腌制食品
是否经常饮用含糖饮料
3. 您每周主要食用的肉类类型
4. 您每日平均饮水量（ml）
5. 您每周在外就餐的频率
6. 您的运动习惯评价
  • 从不/无
  • 较少
  • 一般
  • 较多
  • 经常/有
每周运动次数
每次运动时长(分钟)
运动强度感知
是否有固定运动计划
是否能坚持完成运动计划
7. 您常用的运动方式
8. 您的睡眠质量评价（1分最低，5分最高）
  • 1分
  • 2分
  • 3分
  • 4分
  • 5分
入睡难易程度
睡眠深浅程度
夜间醒来次数
整体睡眠满意度
9. 您每日平均睡眠时间（小时）
10. 您是否有午睡习惯
11. 您平时是否容易情绪紧张或感觉生活压力大
12. 您目前或曾经患有的慢性疾病
13. 您是否正在服用长期药物
14. 若您正在服用长期药物，请简述药物名称
15. 您是否出现过过敏,如：药物过敏，蛋白过敏等？
16. 您是否因病进行过手术治疗？
17. 您吸烟吗?（持续吸烟 1 年以上）
18. 您通常每天吸多少支烟（含戒烟前）
19. 您持续吸烟的年限？（含戒烟）
20. 您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）
21. 您一般喝什么酒？
22. 您每周喝几次酒（含戒酒前）
23. 您每次喝几两?(1两相当于 50ml 白酒，100ml红酒，300ml 啤酒)
24. 您持续喝酒的年限？（含戒酒前）
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