输尿管支架症状问卷
1. 2.
1.四小时或更久一次
三小时一次
两小时一次
每小时一次
2. U2.夜间平均起夜排尿几次
从不
一次
两次
三次
四次以上
3. U3.您有尿急的表现吗？
1.从不
2.偶尔
3.有时
4.经常
5.一直
4. U4.您去厕所前有出现漏尿的情况吗？
1.从不
2.偶尔
3.有时
4.经常
5.一直
5. U5.在无尿意的情况下您有不自主漏尿的时候吗？
1.从不
2.偶尔
3.有时
4.经常
5.一直
6. U6.您排尿之后有尿不尽的感觉吗？
1.从不
2.偶尔
3.有时
4. 经常
5.一直
7. U7.您排尿时有尿道灼烧感吗？
1.从不
2.偶尔
3.有时
4. 经常
5.一直
8. U8.您多久血尿一次？
1.从不
2.偶尔
3.有时
4. 经常
5.一直
9. U9.您血尿有多严重
1.尿中无血
2.尿色淡红
3.尿色深红
4.尿色深红伴有血块
10. U10.总体来说，您的尿路症状对您的影响是
1.无影响
2.很小
3.中等
4.较大
5.非常大
11. U11.如果由留置支架管引起的这些尿路症状将长期陪伴您，您会感觉
1.很高兴
2.高兴
3.满意
4.有时满意有时不满意
5.不满意
6.不高兴
7.很糟糕
12. P1.您留置支架管期间是否有躯体的疼痛或不适1.有
有
无
13. P2.
I –肾区(正面或侧面)
II-腹股沟区
III–膀胱区
IV–肾区(背侧)
14. P3.
0-无痛
1-3轻度疼痛（不影响睡眠）
4-6中度疼痛（影响睡眠）
7-10重度疼痛（睡眠严重受扰）
15. P4.以下哪项最恰当地描述了您所感受到的情况？
1.我在运动中无任何疼痛或不适
2.我只有在剧烈活动后才会感觉到疼痛或不适
3.我在进行中等量活动后会感觉到 疼痛或不适(例如，长时间步行、开车等)
4.我在进行日常活动时就会感觉到疼痛或不适(例如，室内行走、穿衣等)
5.我在休息时也会感觉到疼痛或不适
16. P5.留置支架管相关的疼痛或不适影响您的睡眠吗？
1.从不
2.偶尔
3.有时
4.经常
5.一直
17. P6.留置支架管相关的疼痛或不适是否会在排尿时出现？
1.从不
2.偶尔
3.有时
4. 经常
5.一直
18. P7.您在排尿时是否会感觉到肾区疼痛或不适？
1.不会
2.会
19. P8.您是否需要服用止痛药来控制留置支架管相关的疼痛或不适？
1.从不
2.偶尔
3.有时
4. 经常
5.一直
20. P9.总体来说，留置支架管相关的疼痛或不适对您生活的影响有多频繁？
1.从不
2.偶尔
3.有时
4. 经常
5.一直
三、总体生活质量（留置支架管之后）[单选题】
21. G1.您的轻体力活动(例如，短距离行走、开车)会受影响吗？
0.持续受影响
1.不受影响
2.影响较小
3.影响较大
4.因受影响而拒绝运动
22. G2.您的重体力活动(例如，剧烈运动、抬举重物)会受影响吗？[单选题】
0.持续受影响
1.不受影响
2.影响较小
3.影响较大
4.因受影响而拒绝活动
23. G3. 您是否经常会感觉到疲惫[单选题】
1.从不
2.偶尔
3.有时
4.经常
5.一直
24. G4.您能否感觉到平静与安宁[单选题】
1.一直
2.经常
3.有时
4.偶尔
5.从来没有
25. G5.您是否热衷于您的社交活动(外出，朋友聚会等)[单选题】
1.一直
2.经常
3.有时
4.偶尔
5.从来没有
26. G6.您是否需要家人或朋友额外的帮助[单选题】
1.从不
2.偶尔
3.有时
4.经常
5.一直
四、工作篇
27. W1.您的工作状态是1.全职
28. 2.部分时间工作
29. 3.健康退休
30. 4.学生
31. 5.待就业
32. 6.其他原因退休
33. W2. 留置支架管后的不适症状让您卧床休息了几天？(填数字)如果您是全职工作请回答提问 W4-W7，否则请勾选
1.是
2.否
34. W4.您是什么职业：
1.雇员
2.老板
3.个体户
4.其他
35. W5.您是否因为留置支架管后的相关症状而经常休息或只有短期工作？
1.从不
2.偶尔
3.有时
4.经常
5.一直
36. W6.您的日常工作是否会因为留置支架管相关症状而做一些改变？
1.从不
2.偶尔
3.有时
4.经常
5.一直
37. W7.您每天的工作时间是否会因为留置支架管而发生变化？
1.从不
2.偶尔
3.有时
4.经常
5.一直
五、性生活
38. S1.目前您的性生活活跃吗？
1.不
2.是
39. S2.a. 如果没有性生活，您是多久以前停止的
0.留置支架管前
1.留置支架管后
40. b.您为什么停止性生活
1.因为支架管原因
2.没有性欲
3.其他原因(与留置支架管无关)
41. S3.性生活时是否有疼痛感？
1.无
2.轻度
3.中度
4.重度
5.极度
42. S4.您对您留置支架管后的性生活是否满意？
1.很满意
2.满意
3.不确定
4.不满意
5.很满意
六、附加问题
43. A1.您是否经常感觉到自己可能有尿路感染(如有发热、感觉不适、尿痛等表现)？
1.从不
2.偶尔
3.有时
4.经常
5.一直
44. A2.您是否因为留置支架管而需要服用抗生素？
1.从不
2.1 周以内
3.1-2 周
4.2 周以上
45. A3.您是否因为留置支架管而寻求过专业的医疗帮助？
1.从不
2.一次
3.两次
4.三次或更多
AQ. 如果您对该问卷调查或您的症状有何想法或意见，请写在以下空白处
46. GQ.在未来，如果您被建议换用其他支架管，您会感到？
1.很高兴
2.高兴
3.满意
4.有时满意有时不满意
5.不满意
6.很不满意
7.很糟糕
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