T0 术前访视记录（术前2天）

1）基本信息访视:
 

T0 日期:
您的姓名：
年龄
身高:__ cm
体重:__ kg
性别
职业用嗓
2）术前排除/基线

术前已知 VFP（声带麻痹）
既往喉部手术/肿瘤:
术前喉镜:声带活动
第一部分
填写说明:以下问题用于了解您在过去7天的嗓音/咽喉情况。请在每题后选择一个最符合的选项。
计分:0=从不，1=几乎从不，2=有时，3=几乎总是，4=总是（每题0–4分，总分0–40分）。
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
1、在嘈杂的环境里，别人很难听清或理解我说话
2、我觉得自己很难加入到谈话/对话中
3、我说话时会觉得气不够用
4、我的声音在一天当中会发生变化
5、别人会问我：“你的声音怎么了？”
6、我的声音清晰度不稳定（忽好忽坏）
7、我的嗓音问题让我心烦/难过
8、和以前相比，我与朋友、邻居、亲戚交谈得更少了
9、我说着说着声音会突然“发不出来/消失”
10、别人会因为我的声音而感到不愉快。
第二部分
填写说明:以下问题用于了解您在过去7天的嗓音/咽喉情况。请在每题后选择一个最符合的选项。
计分:0=从不，1=几乎从不，2=有时，3=几乎总是，4=总是（每题0–4分，总分0–80分）。
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
1、您觉得嗓音有“沙哑/嘶哑”吗？
2、您觉得嗓音“破/裂”吗？
3、您觉得说话费力吗？
4、您觉得嗓音低沉吗？
5、您觉得嗓音紧绷吗？
6、您说话时感到疼痛吗？
7、您说话时感到不适吗？
8、您感到嗓音疲劳吗？
9、您讲话时会“气不够用/很快没气”吗？
10、您说话时觉得“喘不过气/气短”吗？
11、您觉得自己的声音变弱吗？
12、您说话时感到有痰吗？
13、您觉得喉咙有东西卡住吗？
14、您经常清嗓子吗？
15、您饭后会咳嗽吗？
16、您觉得口干吗？
17、您觉得颈部麻木吗？
18、您觉得上胸部麻木吗？
19、您觉得肩部麻木吗？
20、您是否有吞咽不适或呼吸不适/呛咳？
                                                           录音当日状态表

（A）今天录音前 2 小时内:（可多选）
（B）当前状态打分（0~10分，0=没有此情况，10=情况极其严重）
咽喉不适/异物感
0
10
声音费力/用力说话
0
10
情绪紧张/焦虑
0
10
疲劳程度
0
10
反流相关症状（烧心/反酸）
0
10
（C）今天是否存在以下情况:
  • 是
  • 否
感冒/咳嗽/咽痛
发热
近期过敏性鼻炎发作
女性：经期
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