护生颈椎亚健康现状调查问卷
亲爱的同学,你好。我们现邀请您参与一项
调查研究。研究的目的是护生颈椎亚健康现状的调查。这项研究将以在线调查的形式进行。在调查中,您将需要填写一些基本的个人信息。然后,您需要结合自己的实际情况回答一些问题。这些问题是关于您的个人信息、颈部状况或其他伴随着症状、行为习惯、颈部疼痛程度,整个问卷有 38 个条目,大约需要 5 分钟才能完成。您对本问卷的所有回答都将作保密处理。请在填写问卷过程中不要透露您的任何身份信息。
1. 您的性别:(单选题)
A 女
B 男
2. 您目前所在的年级(单选题)
A 一年级
B 二年级
C 三年级
3. 您的联系电话(如果调查结果需要,我们还会对您进行线上访谈): _________________________________
4. 您近视吗,近视度数是(单选题)
A 不近视
B 300 度以下
C 300-600 度
D 600 度以上
5. 您的生活环境潮湿吗(单选题)
A 干燥
B 不算潮湿
C 比较潮湿
D 潮湿
6. 您夏天习惯吹着风扇或空调睡觉吗(单选题)
A 喜欢对着空调或风扇吹着睡觉
B 喜欢开着空调或是风扇但不对着吹
C 一般不会长时间开空调或吹风扇
7. 您是否被医生诊断为颈椎病(单选题)
A 是
B 否
8. 您是否有被医生确诊的其他疾病,并写出诊断
A 是
B 否
9. 您的家庭所在地是(单选题)
A 城市
B 农村
10. 颈部僵直(单选题)
A 无
B 偶尔发生,时间较短
C 时有发生,时间较长
D 经常发生,时间较长
11. 颈部疼痛(单选题)
A 无
B 偶有轻微疼痛
C 疼痛,时有发生
D 痛不能忍,反复发作
12. 颈部酸胀(单选题)
A 无
B 偶尔发生,时间较短
C 时有发生,时间较长
D 经常发生,时间较长
13. 颈部不适的部位(单选题)
A 不明确
B 1 个象限
C 2 个象限
D 3 个及以上象限
14. 疲乏无力(单选题)
A 无
B 很少有
C 经常有
D 几乎总是
15. 头脑昏沉(单选题)
A 无
B 很少有
C 经常有
D 几乎总是
16. 肩背疼痛(单选题)
A 无
B 偶尔发生,时间较短
C 时有发生,时间较长
D 经常发生,时间较长
17. 睡眠状况满意程度(单选题)
A 满意
B 一般
C 不满意
D 很不满意
18. 注意力集中程度(单选题)
A 能
B 一般
C 经常不能
D 根本不能
19. 工作效率受影响程度(单选题)
A 正常
B 轻度影响
C 有影响
D 显著影响
20. 腰部酸胀(单选题)
A 无
B 偶尔发生,时间较短
C 时有发生,时间较长
D 经常发生,时间很长
21. 数字 0-10,“0”代表“无痛”,“10”代表“最痛”,请选出能反映您颈椎疼痛程度的选项(单选题)
A1
B2
C3
D4
E5
F6
G7
H8
I9
J10
22. 您平均每天看书的时间多长?(单选题)
A 1--2 小时
B 2--4 小时
C 4 小时以上
23. 您每次看书最长持续多长时间不休息?(单选题)
A 1 小时以下
B 1--2 小时
C 2--3 小时
D 3 小时以上
24. 您看书时眼睛和书本的距离大约是多少?(单选题)
A 15cm 以下
B 15-25cm
C 35-40cm
D 40cm 以上
25. 您平均每天用电脑的时间多长?(单选题)
A 1--2 小时
B 2--4 小时
C 4 小时以上
D 不用电脑 (请跳至第 26 题)
26. 您使用电脑时键盘一般放在什么位置?(单选题)
A 和显示器差不多同一水平
B 与前胸差不多水平
C 约平腹水平
27. 您上课,看书或是上网时,头部姿态习惯是怎样的?(单选题)
A 基本正中位
B 头扭向左侧或向右侧
C 低头
D 仰头
E 身体扭转
28. 您头颈部有没有受过伤?(单选题)
A 被直接击打
B 高处坠落时头颈部着地
C 扭伤
D 乘车时因急刹车后出现头晕颈项疼痛、僵硬等不适
E 记不清,应该没有
29. 您的枕头大约有多高(单选题)
A 没有枕头
B 0-6cm
C 6-12cm
D >12cm
30. 您的枕头软硬如何?(单选题)
A 柔如海绵
B 柔软如棉
C 较硬,如沙袋
31. 您的枕芯使用什么做的?
A 棉
B 人造丝
C 谷壳
D 其他,请写出材质
32. 您是否曾经因读书写字或用电脑而彻夜不眠(深夜二点以上)?单选题
A 从未有
B 很少
C 偶尔
D 经常(每天都是)
33. 您一般习惯上床睡眠的时间?(单选题)
A 晚上 10-11 点
B 晚上 11-12 点
C 晚上 12 点以后
34. 您一般习惯起床的时间?(单选题)
A 6 点以前
B 6-7 点
C 7-8 点
D 8 点以后
35. 您睡眠质量好吗?(单选题)
A 容易入睡
B 不易入睡
C 易醒
D 失眠
36. 您每周大约有多长时间用于体育活动(单选题)
A 超过 10 小时
B 5--10 小时
C 约每天 1 小时
D 小于 5 小时
37. 您经常进行的运动是
A 跑步
B 羽毛球
C 乒乓球
D 其他,请写出来
38. 您是否常用头球,以头顶撞足球?(单选题)
A 未有
B 偶有
C 经常用
39. 您自觉学习和生活压力大吗?(单选题)
A 很大
B 大
C 有点压力
D 没多大压力
E 无压力
F 说不清楚
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